冠脉搭桥术后应激性高血糖患者血糖波动对术后并发症的影响现状及应对措施

凌青

（南京医科大学附属南京医院 江苏 南京 210000）

前言

近年来，随着冠状动脉介入治疗的不断发展，简单的冠状动脉病变均可以在心脏导管室通过介入技术得到治疗，而只有严重和复杂冠状动脉疾病的患者转到外科接受心脏搭桥。但是，由于冠心病患者发病早期临床症状缺乏特异性，多数患者手术时呈围手术期风险和刺激因素增多[1]。文献报道显示[2]：血糖波动是影响冠脉搭桥术后预后的独立危险因素，且临床上将无糖尿病史者在应激下产生的高血糖称为应激性高血糖 ，其对组织主要以持续性血糖升高及较大的血糖变异度为主。因此，加强患者术后应激性高血糖患者血糖水平对改善患者预后具有重要的意义。本文将以冠脉搭桥术后应激性高血糖患者血糖波动对术后并发症的影响为起点，并根据危险因素提出应对措施，报道如下。

1.冠脉搭桥术后应激性高血糖患者血糖波动对术后并发症影响现状

文献报道显示[3]：持续性高血糖与患者不良预后有关，并且许多学者进行了诸多试验。2001年国外学者利用强化胰岛素治疗试验，结果表明：通过胰岛素治疗试验将患者血糖控制在4.4～6.1mmol/L有助于改善危重外科患者预后。但是，2012年美国相关指南指出：重症患者加强胰岛素控制血糖应将血糖水平控制在6.1～7.8 mmol/L。从大的角度来说，血糖波动包括上升、下降速度、幅度、频率，其影响因素包括：糖负荷、吸收率、胰岛素分泌的反应性、敏感性及应急反应等。当机体产生应激反应后，将会引起血糖波动，其机制如下：（1）内分泌失调。应激初期机体肾上腺髓质将适当过多的儿茶酚胺，引起胰岛素分泌受到抑制，引起患者血糖水平升高；同时，胰岛素、生长激素或瘦素等也会影响患者血糖波动。（2）胰岛素抵抗（IR）。冠脉搭桥术后患者产生应激后将会造成胰岛素量低于正常生物学效应，并且患者术后恢复相对缓慢，胰岛素的敏感性可能会产生明显的变化，导致患者血糖调节难度较大，从而造成血糖波动；（3）组织灌注水平变化。文献报道显示：冠脉搭桥术后血糖波动与患者血压水平有关，且多与组织灌注水平变化有关。（4）其他因素。冠脉搭桥术后患者常需要服用多种药物，部分患者存在药物交叉再加上营养摄入缺乏规律性等，再加上患者应激状态下神经系统不稳定，均会引起血糖波动[4]。

冠脉搭桥术后患者病情相对严重，手术后血糖波动对于患者预后的影响更加明显。应激性高血糖的产生将会造成内皮细胞出现不同程度的损伤，使得内皮下部、中层平滑肌暴露，直接与血浆中的胰岛素、血小板及低密度脂蛋白胆固醇、单核细胞等基础，加快内皮下部、中层平滑肌细外基质的产生，进而形成动脉粥样硬化（AS）。同时，冠脉搭桥术后血糖波动将会激活血管内皮下部、中层平滑肌细外基质的还原型烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶，使得机体发生不同程度的变化，提高了氧化应激反应，有助于增加血管壁中沉淀的LDL-C，从而被单核吞噬细胞捕获、吞噬，增加了泡沫细胞水平[5]。

2.降低冠脉搭桥术后并发症措施

为了提高冠脉搭桥术后并发症发生率，提高手术成功率，临床上应采取有效的措施降低应激性高血糖患者血糖水平。目前，临床上评估血糖波动指标相对较多，包括：血糖不稳定指数、最大血糖波动幅度、每日血糖差值平均值、变异系数（CV），标准差（SD）等，不同指标各有优缺点。GLI是冠脉搭桥术后应激性高血糖患者血糖监测中最为常用的方法，能反映血糖波动性及评估预后，其计算公式如下：GLI=[∑（△BG2/△h）］/d（△BG表示相邻两次血糖的差值、单位为mmol/L,△h表示相邻两次测血糖的时间间隔、单位为h，d表示总的测量血糖的天数，GLI（mmol/L）2/h/d）。由此看出：GLI能反应患者血糖波动的幅度、速度，综合考虑了多种因素，能反应患者血糖水平。而SD、CV计算方法相对较淡，使得血糖波动性的程度标准化，但是不同血糖水平患者之间具有明显的可比性，能评估患者预后情况。

3.结束语

综上所述，冠脉搭桥术后应激性高血糖发生率相对较高，不仅会增加并发症发生率，还会影响患者治疗预后。因此，冠脉搭桥术后应密切观察患者生命体征，加强患者血糖水平监测，对可能出现的并发症进行预见性干预，提高手术成功率，促进患者早期恢复。

[1]兰蕴平，吴娅秋，黎嘉嘉，等.早期呼吸训练器治疗对冠脉搭桥术后低氧血症患者肺部并发症的影响[J].中国康复理论与实践，2017，23（6）:709-713.

[2]李韶南，李广镰，罗义，等.应激性高血糖对老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注及预后的影响[J].中华老年医学杂志，2015，34（6）:593-596.

[3]刘喆，高项羽，付红光.左侧星状神经节阻滞对冠脉搭桥术患者心率变异性的影响[J].广东医学，2016，37（11）:1682-1685.

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[5]刘金金，王岳锋，马月华，等.重度肾功能损害患者行不停跳冠脉搭桥术后持续肾脏替代治疗影响因素分析[J].临床麻醉学杂志，2017，33（7）:675-679.