腹腔镜下胆囊切除术对胆道损伤的诊治体会

胡立光

（云南省大理州大理市第二人民医院 云南 大理 671003）

目前，胆囊切除术已发展了20余年，是胆囊类良性疾病的首选手术方式[1]。但是胆囊切除术较传统开腹手术术后并发症更高，胆道损伤是其中较为常见的并发症，病情较重，不及时治疗会导致患者死亡，给患者预后效果造成了严重的负面影响[2]。由此本文对我院2013年11月到2017年7月期间收治的8例腹腔镜下胆囊切除术对胆道损伤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨造成胆道损伤的原因以及治疗方法，旨在为临床提高腹腔镜下胆囊切除手术效果及患者预后效果提供参考。报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2013年11月到2017年7月期间收治的8例腹腔镜下胆囊切除术下胆道损伤患者作为本次研究对象，其中男性5例，女性3例；最小年龄24岁，最大年龄85岁，平均年龄（51.36±3.21）岁；诊断为胆囊息肉1例，胆囊结石7例；其中伴有亚急性炎症患者2例，急性炎症患者1例，慢性炎症4例，萎缩性胆囊炎1例。

1.2 损伤情况与治疗方法

右肝管损伤1例，肝总管损伤2例，迷走胆管损伤4例，胆总管损伤1例。手术过程中4例转开腹手术，术后1例进行2次手术。术中发现4例胆管损伤，其中包括：胆总损伤2例、右肝管损伤1例、肝总管损伤1例，电灼烧伤1例、侧壁损伤1例、胆管横断2例。转为开腹后，按照患者损伤情况对症处理，进行T型管支撑引流术1例，胆肠吻Roux-en-Y合术1例，单纯T型管流术2例。

2.结果

8例患者中右肝管损伤1例，肝总管损伤2例，胆总管损伤1例，迷走胆管损伤4例；治愈8例（100.00%）。

3.讨论

近年来，随着科技的发展，医疗水平的提高，腹腔镜手术发展日益成熟，在外科各个领域都有所应用[3]。其中肝胆外科是最早应用腹腔镜手术的科室之一，较传统开腹手术观察更为精细，且操作简单，创伤与痛苦小，术后恢复较快，目前已慢慢取代传统开腹手术，成为当下胆囊切除首选手术方式[4]。

腹腔镜手术主要是借助内窥镜，在体外使用器械完成手术[5]。因为受到器械的限制，一些较为复杂的手术困难较大，因此刚开始腹腔镜下胆囊切除术有很多限制，并发症较多，若患者患者合并急、慢性炎症要谨慎进行手术。但是，随着腹腔镜操作技术与机械的不断进步，可应用疾病逐渐增多，且已有研究表明其与传统开腹手术相比并发症发生率差距不大。有学者认为[6]，急性胆囊炎早期由于胆囊组织内有明显水肿，反而更加利于手术进行，并且早期炎性反应不会波及Calot三角区，而后期炎性反应会形成粘连瘢痕，增加手术风险。相关研究表明，急腹症期胆囊疾病患者采用腹腔镜下胆囊切除术优势较传统开腹手术明显，但是腹腔镜下胆囊切除术并发症较为严重，对患者造成的损伤更大，因此临床医师应该更为重视。其中胆管损伤是最为严重的并发症之一，且损伤后较为严重，不及时治疗会导致患者残疾甚至死亡。本研究中8例患者全部治愈，无死亡。

腹腔镜下胆囊切除术造成胆管损伤的主要原因有：医师腔镜手术技术不够熟练、手术视野不够清晰、局部解剖出现异常、热效应传导以及手术医师自信过度存在侥幸心理而放松适应症等。一旦出现胆管损伤一定要及时处理，以免延误时间使后果更为严重。将胆囊切除后要对三角区进行仔细检查，确认管道之间关系，剖开检查胆囊标本。若可以做好这些，就很容易发现胆管是否有损伤，术中出现漏诊通常都由不够细心所导致。

一经发现胆管损伤，要及时给予正确的处理是治疗的关键，再根据胆管损伤情况及时对症处理[7]。胆管损伤多出现在管壁薄、管壁小的胆管，所以仅仅只进行胆管修补容易出现胆管狭窄，因此修补胆管后要放置T型管支撑管道，T型管不可太粗，放置时间不少于半年。若患者胆管完全切除或存在横断，通常会伴有胆管壁组织缺损，所以不可采用端端吻合，应选用胆肠Rouxen-Y吻合术，本研究术中采用胆肠Roux-en-Y吻合术1例，T型管支撑引流术1例，单纯T型管引流术2例。

若在术中未能及时发现胆管损伤，术后会出现黄疸或者胆汁漏液等情况，此时要明确损伤类型与部位，采用ERCP（逆行胰胆管造影）或MRCP（磁共振胰胆管造影）检查确定。对于患有迷走胆管损伤的患者而言，需充分保持引流畅通；若有腹腔积液、脓肿情况，要及时开腹进行检查；对于引流量较多的患者，可应用ENBD（内镜鼻胆管引流术）对胆道压力进行减轻，从而减少并发症[8]。对于胆管壁、胆囊损伤患者而言，一般需实施开腹手术。胆管横断患者，可等胆管近端有一定扩张后继续胆肠吻合，由此逼近可是手术风险减低，还可保证吻合口通畅。本研究术后发现胆管损伤患者5例，包括胆总管损伤1例，迷走胆管损伤4例。胆总管损伤采用胆肠Roux-en-Y吻合术进行治疗。迷走胆管损伤患者中，1例患者出现引流不通畅，隔下以及肝下积液多，采用引流术进行治疗。

综上所述，腹腔镜手术医师要具备扎实的手术基本功，按照手术规范严格进行手术，手术结束后认真检查，可有效减少胆道损伤发生几率，出现胆道损伤时，要及时处理，对症处理是治疗重点，最大化减少患者后期并发症，改善预后，提高其生活质量。

[1]张建立，李向新，赵晓光.腹腔镜胆囊切除术对胆囊结石患者的疗效及外周血T淋巴细胞和细胞因子的影响[J].饮食保健，2017，44（12）:75-78.

[2]戴东华.评价腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术的临床效果及术后并发症发生情况[J].中外医学研究，2017，15（19）:136-138.

[3]魏康林.腹腔镜下胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术的疗效对比[J].中外医学研究，2017，15（11）: 117-179.