腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术体会

吴学民

（浙江省舟山医院普外科 浙江 舟山316000）

腹股沟疝是外科常见病，它分为直疝和斜疝，1887年Bassini第一次采用加强腹股沟管后壁的修补术，以后逐步发展形成了很多术式，总体来说分为三种，传统腹股沟疝修补术，无张力腹股沟疝修补术，腹腔镜腹股沟疝修补术。1982年Ger[1]首次实施了腹腔镜腹股沟疝修补术，由于它的微创，术后疼痛轻，恢复正常工作快的特点，迅速在全球开展。在多种腹腔镜腹股沟疝手术中，以完全腹膜外腹股沟疝修补术最优。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组107例(男95，女12例)，年龄26～76(平均51岁)。其中单侧疝90例,双侧疝17例。

1.2 手术方法

病人仰卧头低脚高位，患侧略低，全麻留置导尿。在脐下缘偏患侧做一弧形切口1cm，切开腹直肌前鞘，拉开腹直肌，沿腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙向下分离，一直到腹直肌后鞘弓状下缘。放入10mmTrocar，置入300腹腔镜，用腹腔镜继续分离腹膜前间隙，注气，压力10～14mmHg。在脐到耻骨联合中上三分之一和中下三分之一处分别放入5mmTrocar作为操作孔，用无损伤钳和分离钳继续分离和扩大腹膜前间隙，找到腹股沟区的重要解剖标志，包括耻骨联合、耻骨结节、腹壁下血管、精索、髂耻束、Cooper韧带和疝囊。小的疝囊可以从内环口拉回，大的疝囊可以在内环处剪开，近端缝合结扎，远端旷置。从观察口置入补片，大小15cm×9cm，将补片展平盖于腹股沟薄弱区，内侧超过中线，外侧超过内环口外，下缘超过股环，上缘超过联合肌腱，用5mm疝钉枪将补片固定在耻骨结节和髂前上棘腹壁上。如果疝缺损较小，也可以免钉合固定，先拔出2个5mmTrocar和操作钳，再边回撤腹腔镜边释放气腹，同时直视观察补片有否折叠，拔出10mmTrocar和镜头，缝合切口，术毕。

2.结果

107例手术都顺利完成，无中转开腹手术，手术时间43～113min，住院时间3～8天。术中腹膜损伤4例，术后血肿3例，经穿刺抽液，理疗治愈，术后随访无复发。

3.讨论

3.1 手术方式的选择

腹腔镜腹股沟疝修补术主要有三种方式 第一种是腹腔内网片置入术（IPOM）此术式是补片与腹腔脏器直接接触，容易造成肠粘连和肠管损伤，现在已较少使用；第二种是经腹腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP），第三种是全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP），后两者都是在腹膜前间隙用补片修补腹壁缺损，不同的是进入腹膜前间隙的途径不一样[2]，TAPP是进入腹腔后再剪开腹膜达到腹膜前间隙，操作空间大，容易辨认解剖标志，相对技术容易掌握，但经过腹腔操作，对腹腔内脏器有一定的骚扰，仍有粘连性肠梗阻的可能；TEP操作始终在腹膜外进行，避免了对腹腔内脏器的骚扰和相关的并发症，尽管其操作空间小，解剖标志辨认相对困难，可以通过加强学习弥补。所以TEP避免了IPOM和TAPP可能出现的并发症，创伤小，恢复快，是当前最被人们接受的手术。

3.2 TEP手术技巧

（1）TEP手术空间小，辨认解剖标志相对困难，所以手术有一定的难度，本人体会可以先从TAPP做起，熟悉区域的解剖结构，积累经验，而后再开展TEP。（2）辨认解剖标志可以先找到耻骨联合和耻骨疏韧带，向外侧分离就可以找到白色的Cooper韧带，进一步向外分离就是耻骨束，外上方分离就是腹壁下血管，腹壁下血管外侧可以找到精索和内环。（3）将疝囊从精索分离下来时应从远离内环处进行分离，疝囊分离一周后，如果疝囊较小就可以将疝囊完全分离拉回，如果疝囊较大就高位切断，近端结扎，远端旷置。（4）补片足够大，展平放置，适当固定是防止复发的关键。固定的位置要避开死亡三角和疼痛三角。

3.3 手术并发症

（1）术后血肿，术后血肿是由于损伤小血管，或者网片局部刺激导致，临床表现为局部隆起肿胀，不及时处理容易出现术区感染，疝修补术后感染率是1.3%[3]。确定术后血肿后，可以穿刺抽液，加压包扎，理疗等多可治愈。另外为了避免血肿可以在腹股沟区留置引流球。（2）术后疼痛，腹股沟区是人体比较敏感的部位，在髂耻束中外三分之一下方有股外侧皮神经和生殖股神经分支通过，固定补片时要避开此处。

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[1]Ger R,Monroe K,Duvivier R, et aI. Management of indirect inguinaIhemias by Iaparoscopic cIosure of the neck of the sac [J]. Am J Sury,1990, 15(9): 370-373.

[2]王存川，张松柏，陈莹，等. 腹腔镜疝修补手术222 例经验[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12(6)：553.

[3]Bueno LJ Sosa QY Gmezi GI , et al . Prosthetic infection after hernioplasty:five years experience[J].Cir Esp,2009,85:158-164.