DRGs、按病种支付与点数法支付

中国的卫生经济研究和实践开端于上世纪80年代末90年代初。在当时卫生、计财部门的大力推动下，开展了很多与国际接轨的工作，其中包括卫生总费用核算、医院成本和经济管理、支付方式改革等。

●疾病诊断相关组（DRGs）是当时国际上比较流行的医疗服务支付方式，其本质特征是在所有出院病例和病种的基础上，根据临床处置手段、费用、疾病复杂程度、患者年龄等因素，进行临床和统计分组，而后进行的按病例支付的方式。为了称呼方便，中文简称为“按病种支付”。当时的黑龙江省牡丹江市实行了一定数量的按病种支付。

在实践应用中，当时的按病种支付的内涵与国际上的DRGs发生了根本变化。按病种支付的内涵如文件描述：选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。它不是在所有出院病种和所有出院病例基础上进行的临床和统计分组，只是从现有病种和病例中选择简单易行的。这种变异起源于山东省济宁医学院附属医院，该院从市场营销的角度，对一部分疾病（如儿童先天性心脏病等），尤其是对贫困人群，实行单病种定额收费，通过“3·15”等活动宣传，扩大了医院的影响力；同时，也造就了中国式“单病种收费”的概念。

●“点数法支付”名称的渊源来自于日本，“点数”一词是日语词汇，中文意思为“权重数”或“相对值”。日本的医疗服务价格表的日语名称为“诊疗报酬点数”，列出的是各医疗服务项目价格的权重数，指的是各医疗服务价格之间的相对值，比如如果阑尾切除术的点数是100，胃大部切除的点数是200，则意味着胃大部切除的价格（由技术、材料等价格因素决定）是阑尾切除术的2倍。无论价格指数如何波动，在一定时期内，两个医疗服务项目价格或价值的相对值是固定的；这是由两个项目的技术水平决定的。不同DRGs组或者不同病种之间的价格相对值，按照日语的叫法，也可以称为“点数”。因此，国内的所谓“点数法支付”实际上也是单病种支付中不同病种的价格的相对值，而非新的支付方式。

DRGs及国内的按病种支付、点数法支付，都属于按病例支付。按病例支付，是改变医生和医院激励机制、提高医疗资源使用效率的重要工具。相对传统的按项目付费，其思路是革命性的创新。

●规范的按病例支付做法是，在所有出院病种和病例基础上（剔除极端值）的测算。如果医院水平不高，如国内大多数的乡镇卫生院和社区卫生服务机构，患者疾病构成比较简单，可以将全院所有病例放在一起来计算一个平均的基础费率，不同医院间的费率有差别。如果医院诊疗水平相对高一些，比如国内大多数的县医院，分科相对明晰，可以将不同科室的患者分为不同的病例组，不同科室患者的费率（权重数）不同。更大的医院，比如国内大多数地市以上的医院、三级甲等医院，则需要根据疾病主要诊断组（即常说的不同系统的疾病，如心血管系等）及临床处置等因素，进行分组及再分组，这就是DRGs分组的原理，每个DRG组有一个价值或价格权重数。