心室流出道性室性心律失常的研究进展

宋艳东，李志忠，张京梅

作者单位：1 100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院心内十五病房

心律失常是临床上常见疾病，可引起严重的临床症状，对患者生活质量造成影响，在无器质性心脏病患者中，心室流出道的室性心律失常较为多见，经治疗预后较好。本文回顾分析近年心室流出道性室性心律失常的研究进展。

1 临床表现

心律失常分为室性和室上性心律失常。前者包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和心室颤动等。心室流出道性室性心律失常是指起源于左或右心室流出道部位的心律失常，包括左室流出道心律失常和右室流出道心律失常。最常见的异位心律是室性期前收缩，其症状取决于心律失常的发作周期、频度和患者耐受性，正常人或有器质性心脏病的患者均可出现室性期前收缩，但预后不同。无器质性心脏病患者虽预后良好，但多数室性期前收缩可出现严重临床症状，如心悸、胸闷、气短、活动受限和乏力，严重影响患者的生活、工作。心室流出道的室性期前收缩分为来源于左心室流出道的室性期前收缩和来源于右心室流出道的室性期前收缩。

室性心动过速是一种与多种器质性心脏病伴发的节律异常，如慢性冠状动脉性疾病、非缺血性心肌病等。室性心动过速常发生于有器质性心脏病的患者，约15%的室性心动过速患者无心脏疾病，被称为特发性室性心动过速[1,2]。根据起源部位不同特发性室性心动过速可分为右心室流出道室性心动过速、左心室流出道室性心动过速和左心室间隔部室性心动过速。

室性心动过速被认为是一种心室颤动前节律并伴有更为致命的预后[3]。右心室流出道的室性心动过速于1983年首次提出[4]，发生率占特发性室性心动过速的75%～80%[5]，好发于40～60岁[6]，女性多见，而左心室间隔部室性心动过速中男性多于女性，左室流出道室性心动过速无性别差异。特发性室性心动过速心电图的异位搏动始终保持一致的形态被称为单形性室性心动过速，而多形性室性心动过速患者心电图由于QRS电轴的不断改变而呈不规则形态。

非持续性室性心动过速[7]和持续性室性心动过速[8]是右心室流出道室性心动过速的两种类型，Gallavardin[9]在1992年首次提出反复发作的单形性室性心动过速的概念，作为一种新的临床类型，其射频消融的成功率超过90%。这两种室性心动过速无法截然分开，患者可以表现为两种特性。

心室扑动与心室颤动是严重的异位心律，心室整体收缩能力丧失，部分心肌快而不协调的颤动，其血流动力学的影响相当于心室停搏，是临终前的一种致命心律失常。心室扑动常为心室颤动的前奏。

2 心室流出道的电生理学特性

Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS波呈单向高R、RR′、Rr′形态，aVR和aVL导联QRS波呈QS形态是心室流出道室性期前收缩的心电图典型表现。心室流出道室性期前收缩与流出道室性心动过速相似，两者心电图的主要区别在V1～V6导联QRS波形态，尤其是右胸导联，前者V1导联QRS波呈右束支阻滞图形：R、Rs或rSr′等，或呈V1R＞V2R＜V3R等具有特征性的图形，易与来源于右心室流出道的室性心律失常进行鉴别。文献报道经皮射频消融的室性期前收缩大多来源于心室流出道[10,11]。

根据临床症状、动态心电图和室性心动过速的诱发情况，右心室流出道室性心动过速分为两种：①室性期前收缩型室性心动过速：除持续性室性心动过速外，动态心电图有与室性心动过速形态相同的频发室性期前收缩或非持续性的室性心动过速，自发或可被异丙基肾上腺素所诱发：静脉滴注异丙基肾上腺素后，室性期前收缩更为频发。程序刺激常不能诱发室性心动过速。经皮射频导管消融手术治疗后，频发室性期前收缩和非持续性室性心动过速也可治愈。②单纯室性心动过速：可记录到持续性室性心动过速，但室性期前收缩少，电刺激易诱导发作。

近年来研究发现，过去难以确诊的室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等心律失常与心室流出道的结构、功能和形态有关[12-16]。应用细胞内微电极常规技术发现，主动脉右瓣与后瓣交界以下的局部区域，可记录到慢反应自律细胞样的动作电位，有明显的4相自动去极化，并可被钙通道阻滞剂Mn2+、硝苯吡啶所阻断。而这一部位外的其他大部分区域均表现为快反应细胞的动作电位。

细胞玻璃微电极记录技术应用于心肌细胞电生理，探讨一些离子通道阻滞剂分别对离体动物窦房结起搏细胞和左心室流出道慢反应细胞的电生理的影响结果，发现了左心室流出道（主动脉前庭）自律细胞的特性及其与窦房结细胞的相同和区别，重点研究这两种细胞的0相、4相去极离子流的电生理特性。研究表明：①主动脉前庭细胞慢反应电位与窦房结优势起搏细胞的0相、4相的去极离子流及复极离子流相似；②主动脉前庭起搏细胞的电生理进一步明确：Ca2+内流为其0相主要去极离子流，复极过程主要由K+外流引起，4相自动除极以K+外流衰减为主。另外，在起搏电流中ICa-T、 ICa-L及If也起到了一定作用。

在动作电位方面，窦房结优势起搏细胞和主动脉前庭自律细胞也有所不同，用Ca2+通道阻断剂维拉帕米和氯化镍灌流后，后者动作电位的变化基本与窦房结细胞一致。说明主动脉前庭的自律细胞为另一可能的潜在起搏点。

从组织结构的发生看，主动脉前庭自律细胞和慢反应细胞的组织结构类似，但和普通心室肌细胞有明显区别。从系统发生和生理学看，主动脉前庭组织是动脉球在演化过程中并入心室而形成的，由动脉球演化而成的主动脉前庭组织具有自律性是合理的。这一部位在在心脏活动中，遇到缺血、药物和左心室肥大受牵张外来因素等的改变时，会形成异位节律点，引起心律失常。

3 心室流出道性室性心律失常的治疗

是否有器质性心脏病是室性期前收缩是否需要治疗的主要因素。器质性心脏病者主要是治疗原发病，消除室性期前收缩。无器质性心脏病的患者预后良好。抗心律失常药物也有促心律失常发作的副作用，所以不主张对患者行长期药物治疗。症状严重的室性期前收缩患者，常有胸闷、心悸等症状，影响生活及工作，需积极治疗。

室性心动过速的病因及患者心脏条件和症状及体征是室性心动过速治疗的依据。发生在结构正常的心脏左或右心室流出道的室性心动过速，如很少发生，且无症状，可不进行治疗，不主张对患者进行长期药物治疗。对药物治疗无效的患者射频消融是一种替代方法[17,18]，也可植入复律除颤器。心肌病反复发作的非持续性室性心动过速，应给予适当治疗预防室性心动过速发生可能潜在的危险[19-21]。

射频消融手术是一种心内科微创手术，通过导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内，消融特定部位的心肌细胞，以阻断折返环路或消除病灶，有效治疗快速性心律失常。有些具有类似左束支传导阻滞图形和特殊QRS形态综合波的室性心动过速应用射频消融也可完全终止[19-21]。