缺血性心肌病血运重建策略及相关指南荟萃

王昆，郭靖涛

作者单位：1 067000 承德,承德市中心医院心血管内科

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已成为心力衰竭（心衰）最重要的发病原因[1]。我国调查了1980～2000年上海市12家医院因心力衰竭住院的患者共2178例，病因分析发现，心衰的首要病因已从风湿性心脏瓣膜病（46.8%）转变为冠心病（55.7%）。

冠心病心衰患者与不合并心衰的患者相比，临床合并症多，再次心肌梗死（心梗）的发生率高，病死率也更高[2]。与非缺血性心力衰竭患者比，生存时间短，药物治疗效果不理想[3]。复杂、严重或弥漫的冠状动脉（冠脉）病变是其生存期缩短的根本原因[4,5]。研究表明，积极血运重建治疗，有利于恢复心肌的收缩功能、改善症状和预后[6-8]。缺血性心肌病（ICM）患者是经皮冠脉介入治疗（PCI）的高危患者，而冠脉旁路移植术（CABG）后短期风险较高，与心功能正常者相比，手术成功率低、并发症发生率更高[9]。现就缺血性心肌病血运重建策略的研究进展做一综述。

1 ICM的定义

缺血性心肌病是由冠脉狭窄、阻塞等引起心肌坏死、重构，导致左室舒缩功能障碍，是心衰的常见病因[10-12]。对于超声提示左室射血分数（LVEF）＜35%～40%的心衰患者，如既往有心梗或心绞痛病史；冠脉造影存在以下情况之一：①左主干或前降支近段75%以上的狭窄；②双支或三支血管存在75%以上的狭窄，可明确缺血性心肌病[10]。结果显示缺血性心肌病患者冠脉三支病变者占71%，双支病变者占27%，所有病例均有前降支受累，右冠受累者为88%，回旋支受累者为79%[9]。右冠或回旋支单支受累的患者一般不引起缺血性心肌病，预后与非缺血性心肌病患者相似。

2 ICM血运重建最佳获益患者的选择

冠脉重度病变所致的心梗、顿抑、冬眠及重构是缺血性心肌病的主要机制，及时血运重建、恢复心肌血流灌注，可使患者的心功能得以改善。在实际中我们观察到，一部分患者经血运重建治疗后获益非常显著，而一部分患者却疗效不佳。缺血性心肌病的患者无论通过CABG还是PCI的方式进行血运重建，都存在较高的手术风险，手术安全性和有效性令人担忧。正确识别能通过血运重建获益的患者，进行治疗有效性的初步评估，有助于制定更加适合患者病情的治疗策略。

研究发现，心肌缺血持续时间和严重程度决定了心肌存活及功能状态，是否存在功能可逆的存活心肌是影响临床血运重建策略的重要因素[13]。存活心肌分为顿抑心肌和冬眠心肌[14]。顿抑心肌继发于严重而短暂的缺血后，心肌细胞结构、功能受损，当冠脉的血流恢复后，这种结构功能的异常可在数小时至数周后逐渐得到恢复。冬眠心肌继发于慢性而持续的缺血，导致心肌功能持续抑制，当病变的冠脉实现血运重建后，心功能可部分或完全恢复，但恢复时间较长，为数月至数年不等。顿抑心肌和冬眠心肌可同时存在于某一患者或共存于同一心肌区域，二者在心衰及扭转中发挥重要作用[15]。

血运重建前进行存活心肌的评价非常重要，临床常见无创检测方法有：正电子发射断层显像（PET）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、多巴酚丁胺超声心动图及心肌磁共振成像（CMR）[16]。18FDG标记的正电子发射断层成像（PET）是将心肌代谢显像与灌注显像结合起来，评价心肌代谢与灌注是否匹配，从而确定是否存在存活心肌的检查手段，目前被认为是评价存活心肌的“金标准”，但由于PET设备昂贵，检查技术复杂，故临床应用受到限制。SPECT主要是基于细胞膜的完整性来识别存活心肌。当心肌细胞损伤、细胞膜完整性破坏，细胞功能代谢受损，心肌细胞摄取血液中放射性物质能力降低。因操作安全性好、可重复性高，低剂量多巴酚丁胺超声心动图已成为临床常用识别存活心肌的重要方法，但其敏感性与特异性较弱，且对仪器图像质量及超声医师经验较高。CMR具有高度空间和组织分辨率的特点，不依赖检查者的经验，利用对比剂钆延迟强化心肌灌注扫描识别缺血心肌、评估存活心肌、判断瘢痕化心肌。CMR价格较高，操作不便，且含钆对比剂存在毒性，限制了其临床应用。总体来说，检测存活心肌CMR、PET敏感性优于SPECT，多巴酚丁胺负荷超声心动图的敏感性低于SPECT。

一项纳入758例缺血性心肌病患者的回顾分析表明，有存活心肌的患者行血运重建后LVEF平均值由37%增至45%，而无存活心肌患者行血运重建后LVEF无明显变化[17]。一项入选3088例缺血性心肌病患者的Meta分析表明，有存活心肌的患者血运重建治疗较药物保守治疗降低年死亡率约80%（3.2%vs. 16%），同时降低其他所有事件发生约51%；而无存活心肌的患者血运重建后的病死率与药物治疗相比无明显差异[18]。STICH研究[19]针对1212例缺血性心肌病患者比较CABG和药物疗效的差异，亚组分析表明有存活心肌的患者与无存活心肌的患者相比，病死率无明显差异，且不能通过存活心肌检查识别血运重建获益者[20]。这些研究有其局限性，如行血运重建患者的选择偏倚、血运重建组是否给予指南导向的药物治疗等，但也说明评估存活心肌是判断患者是否适合血运重建治疗的重要因素但不是唯一因素。

有明确心绞痛等客观缺血证据的ICM患者，积极血运重建治疗是合理的，而ICM患者发生围手术期不良事件的风险较心功能正常者高是临床医生不得不慎重考虑的问题。一项纳入8600余例行CABG治疗的前瞻性研究，对比射血分数保留的心衰（HFpEF）与射血分数降低的心衰（HFrEF）患者发现，HFpEF患者院内病死率＜2%，而HFrEF患者院内病死率＞4%[21]。此外，缺血性心肌病患者也是PCI的高危患者，与心功能正常患者相比，手术成功率低，术后病死率和并发症发生率更高。因此，判断患者是否适合血运重建，需综合考虑患者的临床表现（包括心绞痛和心力衰竭的程度）、冠脉病变程度、存活心肌的情况以及是否合并其他影响预后的因素等。

3 ICM血运重建方式选择

血管条件和一般情况适合的缺血性心肌病患者经血运重建治疗获益是明确的。Camici等对1998～2006年间14个研究的荟萃分析显示，与单独药物治疗相比，心肌血运重建治疗可显著改善心衰患者的生存率。Momtahen等[22]研究发现，与LVEF＞40%的患者相比，LVEF≤40%的患者血运重建术后LVEF改善更为显著。Allman等[18]对24个研究的荟萃分析证实，心衰的严重程度与血运重建的收益直接相关，LVEF越低，死亡率降低的绝对值越高。近年来，国内外指南均推荐对伴心衰的冠心病患者进行血运重建，包括CABG和PCI[23]。

手术治疗缺血性心衰（STICH）[19]研究，对比了CABG联合药物治疗与单独药物治疗LVEF≤35%的缺血性心肌病患者。大部分患者有双支（31%）或三支（60%）病变，68%的患者有前降支近段重度狭窄，2%的患者存在左主干狭窄。结果显示CABG未能降低全因死亡，但心血管原因死亡率和因心血管病住院率却得到明显改善。CABG对左主干、多支病变伴左室功能减低的作用是肯定的[24]。研究发现大隐静脉搭桥后早期桥血管内膜增生、粥样斑块形成，远期效果不满意，5年通畅率约80%，10年通畅率约60%。而乳内动脉、桡动脉等动脉桥远期通畅率显著优于静脉桥，10年通畅率约90%。目前全球化CABG还未完全推广实施，各心脏中心常采用左侧乳内动脉至前降支搭桥，以达到最大限度改善血运、保护心功能的效果。除左前降支外的病变冠脉根据情况可采取桡动脉、隐静脉联合使用，以期实现最佳远期效果。

经皮冠脉介入治疗自问世以来，至今已发展至第二代药物洗脱支架（DES）时代。金属裸支架（BMS）时代冠脉病变的介入治疗最大的障碍就是再狭窄，支架植入术后6个月的再狭窄率达50%～70%，靶血管病变的重建率达30%，严重制约了PCI的应用。近年来，PCI在缺血性心肌病患者中的应用日益广泛，其对患者心功能和生存率等方面的改善作用也得到证实[25,26]。冠脉内支架植入术的发展改变了血运重建治疗的格局，随着腔内血运重建技术的发展，常规CABG血运重建的范围日益狭窄。实际上，冠脉搭桥术越来越趋于成为冠脉血运重建的最后选择，更多患者通过介入手术实现血运重建，并使PCI超越CABG在世界范围内成为冠心病的首要治疗手段[27]。

关于两种血运重建方式的个体化选择问题目前尚无明确标准。CABG由于具有完全血运重建程度高以及可同时矫正机械并发症等优点，仍是冠心病三支病变、左主干病变、慢性闭塞病变等最为有效的治疗手段。对于有些患者，PCI也有CABG不可替代的优势，临床中一些高龄、远段血管条件差、缺乏桥血管来源、严重心功能不全等情况而不适合外科手术治疗的患者，PCI可能成为其实现血运重建的唯一选择。目前，关于缺血性心肌病患者CABG与介入治疗的比较，尚无多中心随机对照研究，关于两种血运重建方式的适用范围仍存在争议。

杂交技术是一种跨学科的新技术，通过内外科的协作，介入治疗与微创搭桥相互补充，可更好的实现复杂、多支病变的血运重建。杂交手术可分期进行、也可一站式完成，使患者在治疗中创伤最小，恢复更快，血运重建效果更满意，医疗费用更合理。对于临床评估介入风险较高、同时存在CABG禁忌的患者，可通过PCI技术完成非前降支冠脉的再血管化，前降支病变则可通过非体外循环外科微创搭桥来实现重建血运。这样可降低手术风险，同时保证近、远期疗效。

CABG和PCI均适用于有心绞痛症状的缺血性心肌病患者，对于具体病例，选择CABG还是PCI治疗，需综合考虑冠脉病变程度、心衰程度、血运重建程度以及临床合并症等。对于冠脉解剖合适、STS预测外科手术病死率≥5%的高风险的患者或存在CABG禁忌的患者，可考虑行PCI。SYNTAX研究表明SYNTAX评分低于23的冠脉三支病变患者和SYNTAX评分低于33的左主干病变患者行CABG或PCI的病死率和主要不良心血管事件的发生率，无统计学差异。虽然该研究纳入的心衰患者比例较少，但对于复杂病变血运重建方式的选择还是能为临床提供参考依据。

4 相关指南荟萃

《ESC 2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[28]对于有心绞痛发作和明显左主干狭窄、预期生存＞1年的心衰患者，推荐CABG（Ⅰ，C）；对于有心绞痛发作和包括左前降支在内的双支或三支冠脉病变、预期生存＞1年的患者，推荐CABG（Ⅰ，B）；上述患者若不适合手术治疗的可考虑PCI作为CABG的替代（Ⅱb，C）；对于没有心绞痛或证实没有存活心肌的心衰患者不建议实施血运重建（Ⅲ，C）。关于PCI与CABG的选择，应由包括心衰专家在内的心脏团队，根据冠脉病变的程度、预期血运重建的完整性、和合并症等情况做出决定。

《ACC/AHA 2013心衰治疗指南》[29]对于合并心衰的冠心病患者血运重建的重要性同样得到了肯定。对于已接受指南导向药物治疗的心衰患者，若有心绞痛症状，冠脉解剖结构适合，尤其是左主干显著狭窄或左主干等同病变时，建议CABG或PCI（Ⅰ，C）；对于轻、中度收缩功能下降的患者，如有存活心肌，对于多支血管病变或左前降支近端病变，CABG能改善存活率（Ⅱa，B）；对于严重的LVEF下降（LVEF＜35%）的慢性缺血性心肌病者，采用CABG或药物治疗被认为是合理的（Ⅱa，B）。

《ESC/EACTA2014心肌血运重建指南》[30]推荐根据冠脉病变特点和SYNTAX评分选择血运重建方式。对于慢性心衰和心源性休克患者，左主干和左主干等同病变，推荐CABG（Ⅰ，C）；前降支病变和多支病变的患者，推荐CABG（Ⅰ，B）；大室壁瘤且有破裂风险，有血栓形成或致心律失常，推荐CABG+室壁瘤切除（Ⅱa，B）；有存活心肌，考虑血运重建（Ⅱa，C）；前降支供血区域有疤痕组织，且预计术后左室收缩末期容积指数（LVESV）＜70 ml/m2，建议CABG+SVR（Ⅱb，B）；有存活心肌，不能行CABG，冠脉解剖适合者可考虑PCI（Ⅱb，C）。

《中国2014心力衰竭治疗指南》[31]推荐对于LVEF≤35%的慢性心衰患者，若有显著心绞痛症状，左主干重度狭窄或左主干等同病变（Ⅰ，B）、前降支近段狭窄伴双支或三支病变（Ⅰ，B）推荐CABG；上述患者若有存活心肌、冠脉解剖状况适合，可考虑PCI治疗（Ⅱb，C）；慢性心衰LVEF≤35%的患者，无心绞痛症状或症状轻微，如证实有存活心肌，可考虑CABG（Ⅱa，B）；无存活心肌证据，不推荐血运重建治疗（Ⅲ，B）。

《ESC 2016急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[32]的推荐意见与2012年指南类似，强调对最佳获益患者的选择，推荐对伴有心绞痛的心衰患者行血运重建治疗，如心衰合并心绞痛的患者经充分抗心绞痛治疗后仍有症状，建议行冠脉血运重建（Ⅰ，A）；对于已联用≥3种（包括β受体阻滞剂、伊伐布雷定和另一种）抗心绞痛药物仍有症状的心衰患者，推荐血运重建治疗（Ⅱb，C）；但对于血运重建方式即对于PCI或CABG的选择，应该由心脏团队仔细评估患者临床状况、冠脉病变程度、预计完全血运重建程度、合并心脏瓣膜病的情况及其他合并症等再做选择。

《中国非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》[33]推荐对于左主干或三支病变合并有心功能减低（LVEF＜50%）的患者，尤其合并糖尿病者，CABG后生存率优于PCI（Ⅰ，A）；双支血管病变累及前降支近段同时伴心功能减低患者（LVEF＜50%），推荐CABG或PCI（Ⅰ，A）；合并顽固性心绞痛、ST段改变或心原性休克的心衰患者，建议紧急行冠脉造影，如解剖条件适合，建议即刻PCI，PCI不成功或解剖条件不适合，建议紧急行CABG（Ⅰ，B）。

《2017 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南》更新了2016 ACC/AHA/HFSA心衰新型药物治疗指南，而对于射血分数降低的心衰患者血运重建的策略大部分延续了2013 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南的推荐，对于冠心病的心衰患者，如存在症状明显的心绞痛，或由于心肌缺血原因导致心衰难以控制或纠正，推荐进行血运重建治疗（Ⅱa，C）[34]。

5 结语

缺血性心肌病患者实施血运重建治疗在预防心脏事件、改善心功能及预后等方面的作用已被证实，但随着心功能的降低手术风险也相应增加，因此术前对风险的正确评估、最佳获益患者以及血运重建方式的选择对于此类患者近、远期预后有很大影响。为了评估血运重建的风险和获益比，首先需通过冠脉造影明确解剖结构；其次通过影像学资料评估存活心肌情况；还要充分考虑患者的年龄、一般状况、是否合并心脏瓣膜病、是否合并糖尿病、肾衰竭及其他影响预后的疾病，个人意愿、社会和经济因素也不能忽略。需要强调的是指南导向的药物治疗是所有心衰治疗的基石，只有在充分合理的药物治疗基础上，正确判断血运重建指证、选择有利于患者的个体化血运重建策略，才能确保患者得到最大获益。