老年肺结核患者营养状况评价研究进展

陈丹萍 李敏

WHO报告，2016年结核病患者1040万例，7个国家占到结核病新发患者的64%，印度居首，中国居第三位；170万例患者因该病死亡，超过95%的结核病死亡发生在中低收入国家[1]。由于结核病患者长期慢性消耗，可出现不同程度的营养不良，造成组织器官、细胞免疫功能低下，进一步加重结核病的进展，说明营养状况对结核病患者的病程和预后有着明确的影响。为促进结核病患者的康复，营养干预是必不可少的辅助治疗，国外已有研究表明，对已有营养不良或有营养风险的患者进行临床营养支持，大部分可以改善其临床结局，如减少并发症、缩短住院时间等[2]。

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染性肺部疾病，在全球广泛流行。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，活动性肺结核的患病率随年龄的增长有逐渐上升趋势，75～80岁达到高峰，为2450/10万[3]。老年肺结核患者是结核病患者的特殊群体，有研究表明，65岁以上同性别的肺结核患者，其营养不足和营养风险的发生率高于65岁以下者[4]，这可能与老年患者年龄大，慢性疾病种类多、自我效能低、膳食准备困难、抵抗力低下，加之肺结核是一种慢性疾病，长期的药物摄入、情绪低落、食欲不佳等均可影响老年患者营养素的摄入有关，使其更易发生营养风险和营养不良。而营养状况评价是营养支持的基础，目前全球针对老年肺结核患者营养状况评价指标的相关研究较多，且各不相同，尚缺乏统一评价指标；大部分研究只从单方面对其进行营养评价，不能全面地对患者营养状况作出准确有效的评价，存在一定的局限性。笔者总结了国内外老年肺结核患者营养状况评价的相关研究，为临床老年肺结核患者的营养状况评价提供理论支持。

一、老年肺结核患者常用营养筛查和评估工具

国内外对结核病患者常用的营养筛查工具为欧洲营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)和针对老年住院患者的微型营养评定(mini nutritionaal assessment，MNA)。严凤琴等[5]的研究结果表明，NRS2002和MNA有很好的相关性，两者均可用于筛查老年住院患者的营养风险。

1.NRS2002：来自于128个临床随机对照研究(RCT)，包括疾病状态、营养状态和年龄3个部分，用于评估住院患者是否存在营养风险、是否应给予营养支持及是否会影响临床结局，对预测住院患者的临床预后，如住院时间、病死率等方面则更有优势[6]。NRS2002满分为7分，总得分≥3分判定为存在营养风险[7]。Felder等[8]的研究表明，NRS2002≥3分的患者住院时间更长，医疗费用、病死率和再住院率更高，生存质量指数(QOL)明显下降。多项研究均发现，NRS2002得分与年龄呈正相关，随着患者年龄增加，营养风险的发生率增高，老年住院肺结核患者的营养风险和营养不足发生率均远高于年轻患者[9-12]。而且，周梦雯等[7]的研究结果表明，应用NRS2002对住院肺结核患者进行营养风险筛查，筛查效果非常理想，对营养不良筛查的敏感度为100%，建议在患者入院时即用NRS2002进行营养风险筛查，以快速发现住院肺结核患者的营养风险。

2.MNA：主要由包括体质量指数(body mass index，BMI)、上臂肌围(AMC)、腓肠肌围(CC)和包括“食欲下降、体质量下降、活动能力、急性疾病或应激、精神状态、饮食”在内的简单问题组成。敏感度较NRS2002更高，这与国际上推荐MNA作为老年住院患者营养筛查工具相符[6]。老年肺结核患者经常出现营养不良，全面的MNA(简称“全MNA”)评估是衡量老年患者营养状况的有效方法，将总分<17分为营养不良，17～23.5分为有营养不良风险，>24分为营养正常。国外有研究显示，对53例老年肺结核患者采用全MNA进行营养风险评价，分析全MNA评分的预后价值，生成了一个受试者工作特征(ROC)曲线，曲线下面积为0.856(95%CI：0.751～0.961)，使用了最大的约登指数，以获得对老年肺结核患者全MNA预后评分的最佳截断值；为了预测死亡风险，全MNA评分的最佳截断值为13.75，在此截断值的基础上，采用Cox比例风险模型评估全MNA评分<14分的能力，以预测老年肺结核患者的预后；将全MNA评分<14分定义为严重营养不良，是高死亡率的预测指标[13]。

二、老年肺结核患者常用营养状况评价指标

肺结核作为一种慢性消耗性疾病，对老年机体营养状况的影响不容置疑。当前所报道的针对老年肺结核患者营养状况的评价指标较多，主要有以下5类：BMI、实验室检查指标、肌酐-身高指数(creatinine-height index，CHI)、人体测量指标、膳食营养评价指标等。

1. BMI：主要反映个体营养状况的综合评价，尤其能反映慢性营养状态的缺乏[14]。评定标准[15]为：BMI<18.5为低体质量，营养不足；18.5≤BMI<24.0为体质量正常；24.0≤BMI<28.0为超重；BMI≥28.0为肥胖。毛春英等[16]在调查中发现，所调查的165例肺结核住院患者中，BMI正常者76例(46.1%)，营养不足81例(49.1%)，超重6例(3.6%)和肥胖2例(1.2%)，超重和肥胖的8例患者中，5例同时患有糖尿病。与BMI正常的患者相比，BMI明显低下(<16.0)的患者痰菌阴转时间要明显延长，且4个月内痰涂片的阴转率也更低[17]。

2.实验室检查指标：是营养状况评价中不可或缺的检测指标，主要包括血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)、全血红细胞计数(RBC)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清总蛋白(TP)、C-反应蛋白(CRP)、白蛋白球蛋白之比(A/G比值)、血清钙(Ca)等指标。

研究表明，结核病的进展与机体免疫力下降有关，低BMI、能量摄入不足、ALB降低、CRP升高均会明显延长痰菌阴转时间[18]。李进生等[19]对老年肺结核并发糖尿病患者(A组)、单纯老年肺结核患者(B组)和正常老年人(C组)各65例(名)进行对比分析，结果显示，3组间差异均有统计学意义(P值均<0.01)；A组与B组Hb、ALB差异均有统计学意义(P值均<0.01)；A、B、C三组营养不良的发生率分别为44.6%～80.0%、38.5%～76.9%、0.0%～7.7%；A、B两组各项指标所得营养不良率均高于C组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；A、B两组各项指标所得营养不良率差异均无统计学意义，仅以ALB评价的营养不良率差异有统计学意义(P<0.05)。侯婧和张妍蓓[20]在536例老年肺结核患者中进行了ALB、Hb等相关指标分析后得出结论，ALB、Hb是降低率最高的指标，均超过40%；A/G比值降低率亦较高，达到27.61%；患者的TLC水平与ALB呈正相关；涂阳患者的ALB、A/G比值、Hb和TLC的降低都更为明显，差异均有统计学意义；男性初、复治涂阳患者较女性初、复治者的ALB和Hb水平更低，差异均有统计学意义；说明老年肺结核患者普遍存在营养不良，且在菌阳患者中更为明显。另一项研究以107例老年肺结核患者的TP、ALB、RBC、A/G比值、Hb、TLC、CRP水平作为评价指标，了解老年肺结核患者相关营养指标情况，结果显示，107例老年肺结核患者的TP、ALB、RBC、A/G比值、Hb、TLC等营养指标均降低，血清ALB降低率最高，达43.93%[21]。

3.CHI：在肾功能正常时，CHI是测定肌蛋白消耗量的一项生化指标。肌酐是肌酸的代谢产物(肌酸绝大部分存在于肌肉组织中，每100 g肌肉约含肌酸400～500 mg)，其排出量与肌肉总量、体表面积和体质量密切相关，不受输液与体液储留的影响，较氮平衡、ALB等指标敏感。CHI计算方式和判定标准为：CHI=患者24 h尿肌酐排出量(mg)/同等身高健康人24 h尿肌酐排出量(mg)×100%；CHI在90%～110%为营养状况正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，低于60%为重度营养不良[22]。在缺乏蛋白质、罹患消耗性疾病和肌肉消瘦时，肌酐生成量减少，尿中排出量亦随之降低，CHI降低。苏丽芳等[23]在比较老年肺结核患者(A组)、老年肺结核并发糖尿病患者(B组)、正常老年人(C组)三组人群中CHI的研究中显示，C组CHI明显高于A、B两组，组间差异均有统计学意义，而A、B两组间差异无统计学意义。这一结果提示，如果肺结核未得到控制，随着病程的进展，老年肺结核患者或老年肺结核并发糖尿病患者的CHI降低较正常老年人更为明显，尤以蛋白质的消耗更为明显，致免疫力进一步降低。

4.人体测量指标：主要包括BMI、身高、胸围、头围、坐高、AMC(反映骨骼肌群及肌蛋白的情况)、腓胫肌围(CC)、骨盆径、三头肌皮肤褶皱厚度(TSF，反映人体脂肪储备情况)等各项人体测量指标，并据此计算出各种人体测量系数，用来评价营养状况在较长时期内的改变。近几年，在关于老年肺结核患者营养状况评价报道中，罕见有将人体测量指标纳入评价指标的研究，仅吕菁等[24]在2008年时对585例成年住院结核病患者营养状态调查中使用了AMC、TSF两项指标进行了评价，结果显示，结核病患者的AMC、TSF指标均较健康对照体检者低，差异均具有统计学意义。

5.膳食营养评价指标：膳食调查是营养状况评价的基础，通过膳食调查可以了解患者每日每餐的能量及营养素摄入的数量及质量[25]，利用食物成分表计算该患者每日从膳食中所摄取的热能和各种营养素是否达到供给标准的要求，并评价膳食构成是否合理，提出改进方法。主要用的方法有膳食回顾法和食物频率法。

2011年王瑛琨等[26]在进行对结核病患者膳食多样化及营养素摄入情况调查分析的研究时，运用膳食调查方法描述人群食物频率和营养素摄入量，分析结核病患者营养素摄入水平和食物摄入种类，结果显示，结核病患者日能量平均摄入量为1681 kcal，仅为推荐摄入量(recommended nutrient intake，RNI)的70.03%；钙和锌的摄入量分别为272.27 mg和7.53 mg，仅为RNI的54%和49%；视黄醇当量(238.67 g)、硫胺素(0.49 mg)和核黄素(0.51 mg)摄入水平严重偏低，不足RNI的50%。另外，吕和等[27]在进行2型糖尿病并发肺结核(T2DM-PTB)患者的膳食营养状况分析的研究时，采用简化食物频率问卷(food frequency questionnaire，FFQ)法对2型糖尿病患者及T2DM-PTB患者各140例进行膳食调查，结果表明，T2DM-PTB患者膳食营养摄入状况较2型糖尿病患者差，提示结核病患者存在多种营养素摄入不足，膳食结构有待改善；而老年人群由于自我效能降低、膳食准备困难、并发糖尿病等多种疾病等因素则会更为明显。盛莉等[28]的研究结果也明确表明，结核病患者营养不良发生的原因与各种营养素摄入不足直接相关。故对老年肺结核患者进行营养评价时，需将膳食调查纳入评价范围，及时评价老年肺结核患者的膳食构成是否合理，为及时纠正老年肺结核患者膳食结构、改善营养不良状况、促进康复提供科学依据。

综上所述，老年肺结核患者是存在营养不良及营养风险的高发人群，可导致不良的临床结局。尽管目前已有老年肺结核患者的营养状况评价的研究，但仍缺乏相关可靠且全面的营养状况评价研究。由于对老年肺结核患者多采用单方面的营养评价方法，存在一定的局限性，故为了尽可能准确有效地判断老年肺结核患者的营养状况，进行更全面的综合评价，需将上述的方法及指标全部纳入营养状况评价体系中综合应用。目前虽然已有一定的研究进展，但还有更多的问题有待解决，还需要大量的研究来评价老年肺结核患者营养状况综合评价的临床意义及其影响因素，有待发现更有效的简单快速的营养干预方法，以改善老年肺结核患者的营养状况。