探索无痛四维超声造影技术诊断子宫输卵管通畅性中的临床应用价值

黄仕颖　傅绢　邓凤平　周博雅　宋长琳

【摘要】 目的 探索在全身麻醉下（无痛）经阴道四维子宫输卵管造影技术（TVS 4D-HyCoSy）结合第二代造影剂SonoVue在诊断子宫输卵管通畅性的临床应用价值。方法 36例（72条输卵管）不孕症患者， 采用无痛TVS 4D-HyCoSy结合第二代造影剂SonoVue评判输卵管的通畅性， 并与常规（非麻醉下， 非无痛）TVS 4D-HyCoSy及腹腔镜通染液试验（LPS）进行对比。结果 常规TVS 4D-HyCoSy检查输卵管通畅的符合率为69.44%（50/72） ， 无痛TVS 4D-HyCoSy评价输卵管通畅的符合率为88.89%（64/72）， 两种方法比较差异具有统计学意义（χ2=8.25， P<0.05）。结论 采用无痛TVS 4D-HyCoSy结合造影剂SonoVue能安全、准确地判断输卵管通畅性， 具有重要的临床应用價值。

【关键词】 全身麻醉；经阴道四维子宫输卵管造影技术；输卵管通畅性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.039

不孕症发病率约占育龄妇女的8%～17% ， 且逐年增加。国内外研究报道指出不孕妇女中输卵管和盆腔疾病发病率为30%～50%， 排卵功能异常约占15%， 导致不孕的主要原因排序依次为女性输卵管、盆腔疾病等[1]。目前临床上已经普遍应用常规TVS 4D-HyCoSy诊断输卵管的通畅性， 这是一项准确性较高、对超声医生依赖性较小的相对客观的诊断输卵管通畅性的超声检查技术[2]。但是近几年的临床实践发现， 患者在做常规TVS 4D-HyCoSy前容易出现紧张、焦虑等情绪， 在造影过程因造影剂推注等因素刺激可造成静脉逆流、输卵管痉挛， 这些因素都会影响造影的结果从而出现假阳性， 而无痛TVS 4D-HyCoSy则可以很好的解决上述出现问题[3]。本研究对2016年10月～2017年9月来本院就诊的36例（72条输卵管）不孕症患者， 在无痛TVS 4D-HyCoSy 结合第二代造影剂SonoVue评判输卵管的通畅性， 并与常规TVS 4D-HyCoSy及腹腔镜通染液试验（1aparoscopy and dye test， LPS）进行对比， 探索无痛TVS 4D-HyCoSy 的可行性及评估输卵管通畅性的临床应用价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年10月～2017年9月来本院就诊的36例（72条输卵管）不孕症患者， 排除内分泌异常及男方精液异常等不孕因素。36例患者年龄24～43岁， 原发不孕9例， 继发不孕 27例， 不孕史>2年， 未采取避孕措施， 性生活正常。检查时间为月经干净后3～7 d， 期间无性生活， 白带清洁度1～2度；无全身性或心肺血管等重要器官疾病（排除高血压、甲状腺功能亢进症等）， 无过敏史。所有检查均在患者签署知情同意术后进行。

1. 2 仪器与造影剂 采用GE-E8超声诊断仪， RIC-5-9-D探头， 频率5～9 MHz， 造影剂选用Italy Bracco 公司的第二代超声造影剂SonoVue， 将SonoVue造影剂冻干粉溶于5 ml生理盐水（NaCl）， 充分溶解混匀后制成1 mg/ml的SonoVue生理盐水混合液备用。

1. 3 方法

1. 3. 1 无痛TVS 4D-HyCoSy的麻醉方法 患者建立静脉通道， 留置好通液管后平躺于检查床上， 接好心电监护；盐酸戊乙奎醚0.5 mg、地佐辛5 mg 、丙泊酚注射液150 mg静脉缓慢推注， 观察患者进入睡眠状态， 生命体征平稳后开始进行经阴道超声造影检查， 第二次追加造影剂前追加丙泊酚50～80 mg， 造影检查大概15～20 min， 术中根据患者情况适量追加丙泊酚50～80 mg/次。术毕待患者清醒后送恢复室观察30 min， 生命体征平稳后离开医院。

1. 3. 2 TVS 4D-HyCoSy 结合第二代造影剂SonoVue检查方法 ①造影剂Sono Vue 每瓶注入5 ml 生理盐水后振荡摇均位混悬液备用， 患者排空膀胱、取膀胱截石位， 暴露宫颈， 消毒、铺巾， 固定宫颈[4]， 插入双腔子宫输卵管造影导管， 向球囊内注入2～3 ml 生理盐水。②使用RIC-5-9-D探头， 探查盆腔， 记录子宫附件及盆腔二维超声图像。取2.5 ml混悬液加20 ml生理盐水， 配成造影液。③将探头取至最大宽角， 并显示子宫及双侧卵巢位置， 固定探头， 启动编码对比成像技术模式[5]。自宫腔缓慢、匀速注入造影液。④启动3D或4D模式， 记录造影剂自双侧宫角至双侧输卵管伞端的流动轨迹3D或4D图像。再次启动3D或4D模式， 记录造影剂自输卵管伞端向盆腔弥散后盆腔内造影剂分布情况的3D或4D图像；由2名具有5年以上妇科超声诊断经验的医师完成检查， 将整个检查及造影图像存储于仪器内[6]， 采用GE公司的4D View 图像分析软件进行分析和重建。⑤评估输卵管的通畅情况。

1. 4 输卵管通畅程度判断标准[7] 通畅：注入造影剂时无阻力、无返流；超声显示输卵管全程走行自然， 管径粗细均匀；卵巢周围环状强回声带；阻塞：推注造影剂时阻力较大， 停止后几乎全部反流；输卵管不显示或部分显示， 卵巢周围无环状强回声带；通而不畅：注入造影剂时有阻力， 少量返流；输卵管局部纤细或呈结节状， 走行明显迂曲；卵巢周围见半环状强回声带。输卵管通畅程度见图1， 图2。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

以腹腔镜通染液试验为金标准， 常规TVS 4D-HyCoSy诊断通畅18例患者中10例与腹腔镜通染液试验金标准相符， 54例通而不畅及阻塞患者中有40例与腹腔镜通染液试验金标准相符；无痛TVS 4D-HyCoSy诊断通畅22例患者中19例与腹腔镜通染液试验金标准相符， 50例通而不畅及阻塞患者中45例与腹腔镜通染液试验金标准相符。常规TVS 4D-HyCoSy检查输卵管通畅的符合率为69.44%（50/72） ， 无痛TVS 4D-HyCoSy评价输卵管通畅的符合率为88.89%（64/72 ）， 两种方法比较差异具有统计学意义（χ2=8.25， P<0.05）。常规TVS 4D-HyCoSy因各种因素如患者情绪及检查过程中的疼痛等造成造影剂静脉逆流和输卵管痉挛等将原本通畅的输卵管误诊为阻塞， 而无痛TVS 4D-HyCoSy则可以明显降低上述的假阳性率。见表1。endprint

3 讨论

输卵管的狭窄、堵塞使精子或卵子不能通过输卵管， 是引起女性不孕的主要原因。因此， 准确评价输卵管的形态和功能是治疗输卵管性不孕的关键， 不但有利于阐明女性不孕的病因， 还能为临床的治疗提供重要依据， 近年逐渐成为研究的焦点。常规TVS 4D-HyCoSy近几年已经发展相当成熟， 广泛应用于临床输卵管通畅性的诊断。然而随着临床实践的不断推进， 临床发现常规TVS 4D-HyCoSy在诊断输卵管通畅性方面存在一定的假阳性， 如患者的緊张情绪以及造影剂推注等因素可造成输卵管痉挛， 这些都会影响最终造影结果从而出现假阳性[8]。无痛TVS 4D-HyCoSy是近几年医学界又一发展热门， 无痛=消除疼痛（镇痛）+消除恐惧（镇静）， 而无痛技术就是为消除患者在疾病诊疗过程中所产生的疼痛而使用的方法和技术[9]。本研究结果表明， 无痛技术的实施能够使患者在睡眠状态下完成检查， 能明显减低假阳性率。因为是在全身麻醉下检查， 麻醉药物的使用必然存在药物并发症的风险， 如头晕、恶心、呕吐等症状， 因此检查前需患者签署知情同意书并详细交代检查过程中可能出现的不良反应、并发症以及一旦出现意外时所采取的急救措施；科室也必须建立一套切实可行的应急处理流程， 医护人员需熟练掌握心肺复苏（CPR）、常备急救药品和器械， 并尽可能降低并发症的发生率[10]。

综上所述， 无痛TVS 4D-HyCoSy 结合第二代造影剂SonoVue评判输卵管通畅性的检查， 具有子宫输卵管显像清晰、直观、可重复等优点， 并可明显降低假阳性率， 是一种安全、准确性高、无辐射的检查方法， 能有效显示宫腔及输卵管的形态， 并准确判断其通畅性， 具有一定临床实用价值。

参考文献

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[收稿日期：2017-10-20]endprint