胎膜早破并发宫内感染早期预测指标研究现状

李文琦 金正勇 朴金珠

宫内感染是指妊娠期妇女在妊娠期受到各种病原体感染后，进而引起胎膜、羊水及胎儿的感染。引起宫内感染的病原体多种多样，细菌、病毒、真菌、衣原体及螺旋体等均可引起。常见的宫内感染途径有：①病原微生物经泌尿生殖道上行引起感染；②血行感染；③医源性感染。病原微生物上行引起的宫内感染最常见，通常为细菌及支原体感染[1]。宫内感染的发病率为4%～10%，国内为0.67%～5%，且妊娠孕周越小，感染几率越大[2]。宫内感染时病原微生物破坏了正常的胎儿生存环境，将胎儿暴露于炎性环境中，及各种炎症因子之间相互作用，最终可引起多种不良后果。调查[3]显示40%的早产与宫内感染有关，同时还可引起胎儿宫内发育迟缓、窒息、肺发育不良、神经系统损伤及各系统受损等[4]。

1　宫内感染的诊断

胎盘病理绒毛膜羊膜炎及细菌培养是诊断宫内感染的金标准，但由于耗时长，假阳性率高，不能早期反映感染，并且宫内感染严重影响了孕母及胎儿的健康，因此必须要尽早发现、及时干预，尽可能降低病死率，提高母儿生活质量。

2　胎膜早破

胎膜是由外层的绒毛膜及内层的羊膜组成，其重要功能是维持羊膜腔的完整性。在妊娠临产发动前，胎膜提前破裂称为胎膜早破。胎膜早破分为未足月胎膜早破（妊娠20周以后、未满37周破裂）和足月妊娠破裂。胎膜破裂可由多种原因引起，生殖道病原微生物上行感染，进而引起绒毛膜羊膜炎，是胎膜早破的常见原因。胎膜破裂后羊膜腔与外界相通，病原微生物进入羊膜腔，进而上行至宫腔，引起宫内感染。彭凤梅[5]研究表明，胎膜早破宫内感染以大肠埃希菌、葡萄球菌及无乳链球菌为主要菌群，胎膜早破与宫内感染二者常互为因果关系。因此早期判断胎膜早破是否发生宫内感染至关重要。现就胎膜早破引起的宫内感染的相关预测诊断指标进行综述，以利于早期诊断。

3　宫内感染相关预测指标

3.1C反应蛋白（CRP） C反应蛋白是机体在炎症、损伤等刺激下由肝细胞产生的一种急性时相反应蛋白，不仅参与体内多种生理病理反应，而且具有抗炎及促炎作用。正常情况下，机体未受到刺激时体内CRP水平较低，当细菌感染时肝细胞受到炎性因子如白细胞介素等的刺激，CRP值迅速上升，炎症控制时其数值下降，因此CRP是一种炎症标志物，其数值的变化反映感染程度。余蓓蓓等[6]的研究以3.33mg/L为CRP阳性阈值，表明细菌所致宫内感染组较病毒组CRP值上升明显，且采用CRP诊断的灵敏度为85%，特异度为93.33%，阳性似然比6.67%，阴性似然比为15%。Bartkeviciene等[7]研究表明，宫内感染孕妇分娩前、分娩时及分娩后血液中CRP值明显高于对照组。Kemin等[8]研究显示，胎膜早破所致亚临床宫内感染时，利用ROC曲线判断临界值宫内感染，其敏感性和特异性分别为68.6%、95.8%。且CRP在妊娠周数小于28周时反映宫内感染的敏感性更高。超敏C反应蛋白（hs-CRP）是一种针对CRP新型的检测技术，李慧芬[9]等联合CRP及hs-CRP评估胎膜早破宫内感染的结果显示，二者联合评估的灵敏度优于CRP。CRP由于检测方便、经济，现已广泛应用于临床，为早期诊断宫内感染提供了有力手段。

3.2降钙素原（PCT） 血清降钙素原是由甲状腺C细胞产生的降钙素的前体物质，含有116种氨基酸，其发挥作用必须经过酶原的激活。正常情况下，人体内降钙素原维持在低于0.05ng/ml水平[8]，同时非细菌感染时其数值上升不明显。但当机体遭到细菌感染，如脓毒血症、败血症等，体内各种组织及细胞可产生大量的降钙素原，6～12h就可达到高峰。当感染控制后，其值又迅速下降。Kemin等[8]结果显示，妊娠28～34周胎膜早破PCT评估宫内感染的特异性和敏感性优于CRP，利用ROC曲线判断临界值宫内感染，其灵敏度、特异性分别为83.0%、95.0%。Oludag等[10]研究发现，在PCT以0.054ng/ml为临界值时，PCT预测宫内感染的敏感性和特异性分别为92.3%、68.4%。降钙素原不仅是反映细菌感染的敏感指标，同时还能区分细菌感染与非细菌感染，因此是胎膜早破宫内感染的良好指标。

3.3人绒毛膜促性腺激素（HCG） 人绒毛膜促性腺激素是由妊娠胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，并由α和β两个亚基单位组成，只有当两个亚基结合时HCG才能发挥生物学效应。正常情况下，β-HCG存在于孕妇血清、羊水及尿液中，HCG多用于检测早孕、滋养层细胞疾病等。但胎膜破裂后，胎盘滋养层受到感染、缺氧等不良刺激，滋养层细胞增生，分泌大量β-HCG，因此可用于评估胎膜早破宫内感染的分子指标。张岩等[11]研究显示，胎膜早破宫内感染孕妇体内β-HCG水平较对照组明显升高，且随感染程度加重β-HCG水平不断上升。张霞晖等[12]研究以正常妊娠孕妇血清β-HCG中位数的2倍以上为阳性结果，胎膜早破宫内感染组血清β-HCG水平为(22.27±8.71)mol/ml明显高于非感染组(16.15±7.18)mol/ml，同时β-HCG水平还可用于评估胎膜早破宫内感染患者预后情况，β-HCG水平越高，使用抗生素时间及住院时间越长。

3.4白细胞介素（IL） 白细胞介素是指由多种细胞产生，并在细胞间发挥广泛炎症、刺激活化作用的细胞因子。IL-6是主要由单核细胞、巨噬细胞及T细胞产生的一种细胞因子，能刺激T、B淋巴细胞活化，同时诱导肝脏CRP的生成。在急性炎症时，IL-8能趋化中性粒细胞到达炎症部位发挥杀伤作用。IL-33是主要由基质细胞产生的一种IL-1样细胞因子，与其特异性受体ST2结合，介导炎症等多种生物学反应。杨碧玉等[13]研究表明，胎膜早破宫内感染孕妇体内IL-6高于对照组。Gulati等[14]分别测定早产胎膜早破及正常早产母体血清IL-6，结果显示对照组IL-6值为（2.47±2.7）pg/ml，实验组测定值为(11.86±14.5)pg/ml。有绒毛膜羊膜炎母体血清IL-6值为(20.09±19.8)pg/ml，无绒毛膜羊膜炎胎膜早破母体血清IL-6为(2.98±3.9)pg/ml。Cekmez等[15]以IL-33（分界值为5.2ng/L）及其受体ST2(分界值为2.0ng/L)为指标检测早产胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎的敏感性及特异性高于IL-6，分别为88%、89%。栗军香等[16]研究表明，IL-10、IL-17、IL-21与病毒性宫内感染有关。

3.5基质金属蛋白酶（MMPS） 基质金属蛋白酶是一种内源性蛋白水解酶，能够降解胎膜的细胞外基质进而引起胎膜早破。正常情况下，MMPS在胎膜中的表达处于较低水平，但当胎膜受到感染时MMPS表达量增加，因此可用于胎膜早破宫内感染早期预测。邓梅先等[17]研究显示，胎膜早破宫内感染组MMP-2值高于无绒毛膜羊膜感染组，且与感染严重程度呈正比。其预测胎膜早破宫内感染的敏感性、特异性分别为87.34%、41.03%，阳性预测值为75%，阴性预测值为62.54%。

4　小结

胎膜早破并发宫内感预测指标较多，联合血常规、CRP、PCT及β-HCG等可提高精准度，有研究[18～20]表明，肾上腺髓质素原（Pro-ADM）、Toll样受体（TLRs）、核因子-κB等与宫内感染有关，为早期诊断及指导用药提供依据。