胃肠癌内镜活检诊断不足或漏诊原因分析

牛国梁 钱红

内镜检查是临床工作中一项较常见也较重要的检查项目，具有安全、简便、可靠、有效的特点。可能直接观察和发现受检者整个消化道黏膜的病变情况，更能对可疑病变进行夹取活检处理，以进行病理学检查分析，尤其对胃肠道癌的诊断和鉴别诊断具有重要的诊断价值。但日常病理工作中经常出现内镜活检标本与临床表现或临床诊断不吻合的情况，甚至出现胃肠癌的漏诊和误诊，现结合我院实际病例情况对其原因做以下分析。

1　材料与方法

收集我院近5年胃肠镜活检诊断癌及腺瘤重度不典型增生或高级别上皮内瘤变，并在本院进行手术切除的标本452例。所有标本均采用石蜡包埋切片、HE染色，对同一患者的术前活检及手术标本进行病理学对比分析。所有切片均由两名高年资病理医生阅片。

2　结果

2.1一般情况 452例标本均手术证实为癌，其中胃癌177例、肠癌275例；男性283例、女性169例，男女之比为1.7:1；年龄32～86岁，平均62岁；大体类型有隆起型35例，溃疡型389例，浸润型28例；活检送检组织标本1～5块，平均3.7块。

2.2活检与手术切除标本诊断符合情况 452例标本活检共诊断癌422例（93.4%），25例诊断为腺瘤重度不典型增生或高级别上皮内瘤变（5.5%），3例诊断为可疑癌（0.7%），2例活检未见癌（0.4%）。其中，422例诊断癌病例活检2次后诊断明确有15例，活检3次后诊断明确有3例；诊断为腺瘤重度不典型增生或高级别上皮内瘤变的25例病例中，手术标本癌局限在黏膜内5例，侵犯黏膜下层2例，浸润至肌层13例，侵犯浆膜5例；3例诊断为可疑癌病例，1例侵犯黏膜下层，2例浸润肌层；2例活检未见癌病例手术标本证实为胃癌者，其中1例为巨大溃疡，活检符合溃疡并见真菌感染，另1例出现明显上腹不适，家属强烈要求手术，手术后均为弥漫浸润性低分化癌，黏膜内发现病变很局限，主要为深层浸润型生长。

3　讨论

内镜检查对胃肠癌的检出和诊断具有重要意义，检出率达到93.4%。不过，内镜检查虽然能够直接观察到病变，但是由于病变范围、形态及性质等不同，导致夹取活检过程中会产生各种不可预知的情况，很多病例是需要多次、多部位行内镜检查及病理活检综合分析得出结论的。相同的疾病临床表现可复杂多样，不同的疾病内镜表现可类似。一次检查结果只能代表该次夹取组织的病理表现，但如果仅仅依靠一次检查结果，不结合病史，经常会导致误诊漏诊。本研究中422例活检诊断癌病例中，活检2次才诊断为癌的有15例，活检3次才明确诊断的有3例，第一次诊断不足多为此类原因；因此，详细认真的询问病史并全面分析，不但能够发现诊断线索，客观评估诊断和鉴别诊断依据，更能避免误诊和漏诊。另外，内镜医生如果了解活检标本过小或者仅取到病变周边的黏膜容易造成漏诊，进行内镜活检时应当注意操作手法和取材位置、范围等关键因素，做到多方位、多块、大块、深凿性活检取材，切忌不全面分析临床病史，过度相信一次检查结果；当然，病理医生也要理解内镜活检的适应证和禁忌证，考虑到部分病变位置难以夹到的困难，此时应当认真仔细阅片，发现少许甚至几个可疑恶性肿瘤细胞，即使难以充分把握得出癌的结论，也应与临床医生及时沟通，进行复检，避免因为活检组织太少或者未取到病变组织而出现漏诊，导致患者不能及时得到恰当救治的情况发生。此外，肠道准备不充分也是造成活检太少或无法获取病变组织的一个重要原因，需要患者及家属的积极配合。

上皮内瘤变易进展为具有侵袭和转移能力的侵袭性癌为特征的癌前病变，分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变[1]。本研究诊断为高级别上皮内瘤变的25例病例中，手术标本证实有5例为黏膜内癌，20例为浸润型癌，其中2例癌侵犯黏膜下层，13例侵犯肌层，5例侵犯浆膜。WHO对胃癌、结直肠癌的概念和诊断依据主要是以临床病理TNM分期制定的，包含了原位癌和浸润性癌两个部分；而最新“上皮内瘤变”概念的引入，尤其是“高级别上皮内瘤变”，主要用来描述黏膜内癌以及浸润不能肯定的癌，但作为生物学行为的发展情况来说，此类肿瘤与上皮内癌可视为同一概念，能在一定程度上解决胃黏膜不同病变中异型增生、腺瘤和癌等术语应用[2]，内镜下切除即可作为手术治疗的一种方式，效果极好；特别对活检标本中由于活检深度或者包埋方向的原因，黏膜间质及黏膜肌层的判断具有一定的难度时，这一概念能很好地体现病变特点，因此被越来越多的使用。也由此对内镜医生提出了更高的要求，尤其是对WHO定义的理解，如果一旦手术过程中对浸润性病变评估不够，易导致漏诊。同时病理科医生也应该对日常工作使用的此类定义及时与临床医生沟通交流，达成共识，防止漏诊，尤其是活检诊断为低级别上皮内瘤变，应高度怀疑是否漏诊高级别上皮内瘤变[3]。

本研究有3例诊断为可疑癌病例，手术证实为浸润型癌，其中1例侵犯黏膜下层，2例浸润肌层。胃肠道壁的组织结构主要分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层4层结构，活检钳夹取组织一般在2～3mm，主要为黏膜及黏膜下层组织，但肉眼观察难以区分表面及基底，尤其是经过固定脱水之后，包埋时更难以辨别方位，导致切片镜检时无法判断病变程度是否与实际情况相同，上述3例诊断不足就属于此类。另外25例诊断为高级别上皮内瘤变中，也有19例未见明确黏膜肌层，导致诊断不足亦属于此类情况。因此内镜医生需要理解活检小标本病理处理过程中的困难，尽量在活检时多方向、多块夹取，以确保在制片过程中黏膜肌层能够暴露出来，病理医生才能够评判黏膜肌层破坏或浸润情况。癌是浸润性生长模式，只要对黏膜肌层产生浸润和破坏，就可以诊断为恶性。当然，这也要求病理工作者具有高度责任心，进行标本处理流程规范化操作。

此外，由于胃肠镜下多种类型的炎症性疾病和恶性肿瘤性病变均可出现糜烂型、溃疡型外观，组织学检查也有其相似性，易被漏诊或误诊，应引起临床及病理医生的高度重视；本研究活检有1例为慢性溃疡伴真菌感染，溃疡巨大，有手术指征，手术标本切除后证实为癌，仔细复查活检切片及加做免疫组化，均未见典型癌组织，仅见溃疡周边反应性不典型性增生的腺体。此外，胃肠道淋巴瘤与癌的临床表现也极其相似，内镜下亦多表现为浅表糜烂或溃疡性病变，肿瘤细胞在粘膜内弥漫性浸润性生长，固有层内腺体可部分或全部被破坏，肿瘤细胞甚至可以形成假腺样结构方式，很容易在胃肠镜活检标本中漏诊或误诊为癌[4]。而慢性胃溃疡中，底部退变的组织在活检中仅表现为致密细胞团，肉芽组织中新生的幼稚毛细血管内皮和成纤维细胞呈现核大、深染、异形，溃疡周边反应性增生的腺体增生活跃出现不典型性，均易误诊为癌，需仔细观察、反复分析，并结合临床病史综合分析。有文献报道内镜监测胃溃疡性病变可提高患者生存率[5]。

总之，内镜检查对胃肠癌的检出和诊断具有重要意义，应加强内镜检查配合病理活检在临床工作中的应用。不但要通过内镜检查明确肿瘤部位、形态、大小、质地及与周围组织粘连关系等特征，通过病理检查精准判断病变的性质和组织学特征，更要通过临床病理之间的相互交流、重要沟通，降低胃肠道病变尤其是早期癌的误诊和漏诊概率。