扁桃体周围脓肿患者脓肿期行扁桃体切除术疗效观察

马伟 李彦利 徐岩 刘雪冰

扁桃体周围脓肿（Peritonsillar abscess，PTA）是扁桃体周围间隙的急性化脓性炎症，多继发于急性化脓性扁桃体炎、是一种严重的咽深部感染性疾病，重者可致死。临床上多采用抗炎，穿刺抽脓及切开排脓等方式治疗。但是对PTA合并慢性扁桃体炎、多次发作、保守治疗效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者，前述治疗方式则效果不佳。我科自2013年11月～2017年6月对收治的8例上述PTA患者在脓肿期行患侧扁桃体切除术，效果良好，现报道如下。

1　材料与方法

1.1临床资料 8例PTA患者，其中男6例，女2例；左侧3例，右侧5例，均为前上型，年龄15～62岁，平均29.8岁。合并慢性扁桃体炎5例，同侧扁周脓肿反复发作2例，临床经过每日穿刺抽脓、药物治疗等效果不佳1例。临床初期表现均有一侧剧烈咽痛，不同程度吞咽困难、说话含糊不清、流涎及发热等病史。体检：患侧扁桃体周围明显充血隆起，扁桃体被推向内下，悬雍垂水肿并偏向对侧，张口不同程度受限。血常规检查白细胞及中性粒细胞比例明显升高。扁桃体周围穿刺抽吸出脓性分泌物可确诊。口咽部CT检查证实PTA及除外咽旁系感染及肿物。分泌物细菌培养多为链球菌属或无菌生长。

1.2治疗方法 8例患者入院后均穿刺抽脓行分泌物培养及药敏实验，给予广谱抗生素抗感染治疗5d左右，待全身症状减轻、张口无明显受限、扁周无明显充血后行患侧扁桃体射频切除术。术前行血常规及血型、凝血功能、生化及心电图、胸片等常规检查除外扁桃体手术禁忌证。所有患者采用等离子射频方式切除患侧扁桃体，辅以双极电凝止血，1例缝扎止血。

2　结果

7例患者手术顺利，1例药物治疗效果不佳的患者术中见扁桃体周围脓腔内仍有脓性分泌物及坏死组织，纤维组织增生。清理脓性分泌物及坏死组织后给予缝扎止血。术后予以抗炎及止血、补液对症治疗5～7d。术后见扁桃体窝伪膜形成良好。术后2d内流质饮食，后改为半流质饮食至半月。1例患者于术后第5天掉膜期出现少许渗血，经棉球压迫、颈部冰敷等治疗后血止。术后随访半年，无继发出血及脓肿复发。术后病理为慢性扁桃体炎。

3　讨论

扁桃体周围脓肿（PTA）是耳鼻喉科的一种常见疾病，通常认为继发于急性扁桃体炎。扁桃体炎反复发作和慢性扁桃体炎是PTA进展的重要因素[1]。PTA根据脓肿位置可以分为前上型和后下型，以前上型多见。PTA多见于单侧，小部分患者可出现双侧同时发病，临床多以剧烈咽痛、张口困难、流涎、说话含糊不清为主要表现。PTA严重时可以并发咽旁间隙感染、喉水肿以及颈部坏死性筋膜炎、纵隔脓肿等，严重时可导致动脉瘤，破坏颈内动脉导致患者死亡。目前临床上仍以静脉抗炎、穿刺抽脓及切开排脓等治疗方式为主。然而分泌物培养结果表明多无细菌生长或以A型链球菌为主，而A型链球菌为口腔内正常菌群，因此静脉抗炎多无明确敏感抗生素，造成单独静脉抗炎治疗效果欠佳。虽然研究表明切开排脓缓解患者咽部疼痛的效果要优于穿刺抽脓，但是切开排脓及穿刺抽脓时的疼痛对青少年患者及疼痛敏感者也是一个需要面对的问题。有研究报道PTA保守治疗可以有20%的复发率[2]，因此对于PTA合并慢性扁桃体炎、脓肿多次发作及药物治疗效果不佳的患者坚持非手术治疗或择期行扁桃体切除术则增加了患者的痛苦和入院次数，同时也增加了患者的经济负担。

Chassaignac于1959年报道了第一例脓肿期扁桃体切除术。研究明确指出脓肿期扁桃体切除术可以作为PTA的一线治疗方法[3]。然而对于脓肿期扁桃体切除术仍有一定的争议，争议主要集中于PTA保守治疗后的复发率，全身麻醉的风险，脓肿期切除的术中、术后出血，以及是否会造成感染扩散等。有研究显示1.5%～6.0%的扁桃体周围脓肿患者合并传染性单核细胞增多症，可导致急性肝损伤，给全身麻醉带来风险。一项回顾性分析表明脓肿期扁桃体切除和择期相比术后出血率无显著差异[4]。Johnson等[5]也通过Meta分析证实了脓肿期扁桃体切除术的有效性和安全性。一项针对50例PTA患者全身麻醉的研究表明没有麻醉并发症，而且77.4%的患者张口受限情况在麻醉诱导时消失[6]。

研究表明[7，8]，对PTA患者择期行扁桃体切除术时，扁桃体与周围组织之间会出现纤维增生、粘连、扁桃体周围边界不清而导致对扁桃体剥离难度增大，新生血管长入导致术中出血较多，反复烧灼止血导致术后疼痛更明显。而在脓肿期行扁桃体摘除术时因脓肿使咽上缩肌与扁桃体的间隙增大，扁桃体与周围组织的粘连还未形成，因此扁桃体容易剥离，损伤周围组织的可能性降低，术中出血少，手术过程顺利而持续时间短，术后疼痛程度轻，创面恢复快，住院时间缩短，而且避免了患者二次入院，减轻了患者的经济负担。即使如此，对于初次患病及没有合并慢性扁桃体炎的患者我们仍建议以穿刺抽脓、切开排脓及药物治疗为主，只有合并慢性扁桃体炎、脓肿多次发作、保守治疗效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者我们建议脓肿期行手术治疗。

通过对8例患者的手术治疗，我们认为PTA期行扁桃体切除术术后效果较好、术中及术后出血少。对于PTA合并慢性扁桃体炎、脓肿多次发作、保守治疗效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者临床上可以考虑脓肿期行手术治疗。