尿流改道术后并发泌尿系结石的研究进展

解海杰，张保朝，刘春雨

根治性膀胱切除术后行尿流改道是目前治疗肌层浸润性膀胱癌及高危非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式[1-2]。目前，根治性膀胱切除术后尿流改道的方式主要有可控性尿流改道和非可控性尿流改道，前者主要包括原位新膀胱术和尿粪合流术，后者主要包括回肠代膀胱术和输尿管皮肤造瘘术。接受尿流改道患者术后泌尿系结石的患病率为3%～43%[3]，是尿流改道术后常见的远期并发症之一，严重影响着患者术后的健康及生活质量[4]。本文对其发病因素及其治疗方法作一综述，以探讨尿流改道术后并发泌尿系结石的原因及治疗。

1 尿流改道术后泌尿系结石的发病因素

1.1 感染因素 尿路感染是引起泌尿系结石的主要因素之一。在尿流改道之后，发生泌尿系感染的概率为14%～96%[3]。Holmgren等[5]曾 报 道 在 1325例 上 尿 路结石的住院病人中有374例（28%）尿培养阳性。在泌尿系结石治愈后，无症状性菌尿、复发性泌尿系感染以及尿路积水等的持续存在可使泌尿系结石的复发率高达30%～32%[6]。产尿素酶的细菌在分解尿素过程中产生的氨与二氧化碳不仅能够与尿液中的成分发生反应形成鸟粪石和碳酸磷灰石，而且氨对尿路上皮细胞损害还能够促进细菌的黏附和定植[7]。此外，细菌产生的柠檬酸裂解酶可降低尿液中枸橼酸的水平，导致尿液过碱性，从而促进尿液中晶体成分的析出，而细菌也可以黏附于尿液中的晶体上，进一步促进泌尿系结石的形成[8-9]。在原位新膀胱术和回肠代膀胱术后，长期的间断性自我导尿、代谢的改变、外源性物质的存在（例如不可吸收缝线和吻合钉）、新膀胱或回肠导管中粘液的产生以及排尿或导尿后尿液的滞留都是促进术后泌尿系感染的高危因素。

1.2 尿路梗阻因素 尿路梗阻能够促进泌尿系结石的形成。肾盂输尿管连接部梗阻患者发生肾结石的概率为16%～30%，在尿流改道后导致尿路梗阻的主要原因是吻合口狭窄（包括输尿管肠管吻合口狭窄、新膀胱尿道吻合口狭窄及输尿管皮肤吻合口狭窄）。一方面，尿路梗阻后尿液的滞留所引起的晶体成分的沉积、聚集可直接导致泌尿系结石的形成；另一方面，尿路梗阻引起的尿路感染间接导致泌尿系结石的形成[10]。

1.3 代谢因素 代谢因素可分为全身代谢因素以及尿流改道相关代谢因素。 Jeong等[11]研究表明在调整混杂因素之后，代谢综合征与肾结石的形成有明显的关联。胰岛素抵抗可以干扰肾脏内氨的产生并增加血浆游离脂肪酸的含量，后者可以进入肾脏近端小管上皮细胞并干扰肾脏产氨过程中谷氨酰胺的利用，从而导致尿液pH降低；血压变化导致的肾小管的损害导致尿液中钙离子浓度的增加，进而引起继发性甲状旁腺功能亢进[12]，而酸性尿、高尿钙及甲状旁腺功能亢进都是泌尿系结石形成的独立危险因素。

1.4 尿流改道术的类型 不同类型的尿流改道术后发生泌尿系结石的概率也不同[13]。Gilbert等[14]对1565例接受尿流改道术患者5年随访发现，回肠导管术后发生泌尿系结石的概率为1.1%，而可控性尿流改道术后发生泌尿系结石的概率为5.4%。因此似乎接受可控性尿流改道术的患者术后发生代谢性结石的风险更高。回肠导管术后发生上泌尿系结石与输尿管回肠吻合口尿液的返流有关，下尿路结石发生率较低则是因为导管内形成的结石容易从较粗的回肠导管排出；可控性尿流改道术后较低的泌尿系结石发生率是因为严格的储尿囊管理和积极治疗菌尿，而较低的上尿路结石发生率是因为可控性尿流改道术没有输尿管肠管吻合口的返流。

2 尿流改道术后上尿路结石的治疗

治疗方式的选择主要取决于结石的大小、位置、成分（硬度）及术者的操作水平。随着体外冲击波碎石术和内窥镜取石术的发展，目前多数泌尿系结石均可通过微创的方式得到治疗。但是由于尿流改道术后解剖的改变以及较高的术中术后并发症发生率及较高的结石复发率，使得尿流改道术后泌尿系结石的治疗仍然存在着一定困难。

2.1 体外冲击波碎石术 体外冲击波碎石术可作为单一的治疗方式治疗直径＜ 2 cm的上尿路结石及作为结石负荷量较大患者的二期治疗方式。根据新近文献报道，体外冲击波碎石术治疗尿流改道术后上结石的总体结石清除率为81.5%，而需要重复体外冲击波碎石的概率为44%，需要其他手术方式（如经皮肾镜取石术、顺行或逆行输尿管镜碎石取石术）治疗的概率为18.5%[15]。因此，体外冲击波碎石术可作为单一治疗方式治疗较小的尿流改道术后泌尿系结石，但是存在多次治疗以及需要其他手术方式二次治疗剩余残石或并发症的可能。

2.2 顺行手术 经皮肾镜取石术或顺行输尿管镜取石术治疗尿流改道术后上尿路结石的总体结石清除率为75%～87.5%，顺行手术治疗尿流改道术后上尿路结石发生需要输血治疗的大出血、尿外渗以及集合系统穿孔在内的并发症发生率为8.3%～38%[15]。顺行手术具有较高的清石率，多数泌尿外科医师更倾向于选择顺行腔内碎石治疗尿流改道术后的上尿路结石。

2.3 逆行手术 在施行逆行手术时，尿流改道术后解剖的改变使得寻找输尿管口及输尿管镜通过输尿管新膀胱或输尿管管肠管吻合口变得困难。因此，单一使用逆行输尿管镜取石术治疗尿流改道术后上尿路结石的案例不是很多。总体来说，与原位新膀胱术相比，逆行输尿管镜取石术治疗回肠导管术后上尿路结石的成功率更高。原位新膀胱术后输尿管近端的迂曲限制了输尿管软镜的操作，使得逆行输尿管镜取石术的成功率降低[16]。然而Hyams等[17]的研究却与这相反，他们发现在对15例尿流改道术后28次逆行手术中，在接受原位新膀胱术的患者成功率最高，为90%（9/10）；回肠导管术次之，为73% （11/15） , Indiana储尿囊最低，为33%(1/3)，输尿管新膀胱吻合口或输尿管肠管吻合口狭窄是逆行输尿管镜操作失败的主要原因。但是由于安全性较高，逆行手术在一定条件下仍可以作为尿流改道术后上尿路疾病的一线治疗方式。2.4 顺行手术联合逆行手术 顺行手术联合逆行手术治疗可以提高尿流改道术后上尿路结石的清除率。Delvecchio等[18]采用顺行手术联合逆行手术的方法成功治愈了5例尿流改道术后患者的腔内并发症。作者在顺行经皮肾造瘘时采用X线定位，能够清楚的显示尿流改道术后被黏膜皱褶遮盖的狭窄段位置，安全导丝联通上下尿路之后能够最大限度的保证半硬性或软性输尿管镜通过狭窄段从而增加逆行手术的成功率。

3 尿流改道术后下尿路结石的治疗

下尿路结石包括储尿囊和新膀胱内结石，其形成多数是因为尿路重建后尿液的滞留、肠管黏液的产生、细菌的定值及异物的存在（吻合钉、不可吸收缝线等）。

3.1 逆行内窥镜手术 输尿管镜、肾镜等是治疗储尿囊结石和新膀胱内结石最简单的方法。但是经造瘘口内窥镜取石术治疗储尿囊内结石有损伤经皮控尿机制的风险，因此逆行内窥镜手术治疗储尿囊结石往往仅适合较小的结石；激光、弹道及超声碎石机均可用于经尿道内窥镜取石术治疗新膀胱内结石，碎石过程中镜鞘的使用可减少内窥镜反复进出下尿路时的损伤[3]。

3.2 经皮途径取石 经皮途径是治疗储尿囊结石和新膀胱结石常用的方式之一。Loeb等[19]对经皮新膀胱取石术进行改进，并成功清除了大体积新膀胱结石：经皮穿刺置入Amplatz工作鞘，经该工作鞘置入肾镜并使用弹道进行碎石；结石粉碎后将Urovac吸引器与Amplatz工作鞘相连接并将结石碎块吸出。

3.3 开放切开取石 手术切开取石治疗尿流改道术后储尿囊结石或新膀胱结石有效方式之一，特别对于较大结石。由于尿流改道术后周围解剖的改变以及肠管的干扰，使得切开取石对术者的操作经验要求较高。随着内窥镜技术的发展，切开取石已不作为治疗储尿囊结石或新膀胱结石的首选治疗方式[20-21]。

4 结论

尿流改道术后尿路感染的高发、代谢的紊乱及解剖的改变，使得泌尿系结石成为接受尿流改道患者常见的远期并发症之一。尿流改道术后解剖的改变，使得泌尿系结石在治疗上存在一定的困难。总的来说，体外冲击波碎石术、经皮肾取石术、顺行和逆行输尿管镜取石术以及利用腹腔镜设备结合内窥镜等都可作为尿流改道术后泌尿系结石的外科治疗方式，泌尿外科医师应根据结石的大小、位置、成分（硬度）及自身技术水平合理的选择泌尿系结石的治疗方式。

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