内镜下贲门缩窄术治疗胃食管反流病患者的护理体会

杜明慧 季锋 李春霞 韩新巍 袁莉莉 李治仝 李鹏 白林锋 崔强汪忠镐，2

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，是由于过多的胃、十二指肠内容物反流入食管．引起烧心、反酸、反食等不适的疾病。在欧美国家，GERD发病率最高可达30%左右，而我国发病率则持在5%～10%［1］。当食管黏膜出现病理性损害时，即称之为反流性食管炎［2］。其治疗方法包括：内科治疗、内镜下微创治疗、外科手术治疗等［3］，选择保守治疗有时效果很不明显，选择抑制胃酸分泌治疗，会影响患者正常胃的分泌和消化功能［4］。选择保守治疗往往效果很不明显，腹腔镜下胃底折叠或/合并食管裂孔疝修补术是临床上治疗GERD常见的手术方式。但作为创伤性的治疗手段，会引起一系列的并发症，并且有的患者食管裂孔疝较小或无食管裂孔疝，症状较轻，不能耐受腹腔镜手术的患者，就可以采取胃镜下贲门套扎术，术后24 h内对患者护理至关重要，本文中对于各种并发症进行一系列讨论，总结了术后对患者病情观察和护理情况。在这12例选择胃镜下食管下括约肌及贲门套扎术的患者，跟8例选择腹腔镜下胃底折叠并食管裂孔疝修补术的患者术后的效果相同。

资料与方法

一、对象

选取2017年12月至2018年1月郑州大学第一附属医院介入科三病区收治的22例GERD的患者，本次研究对象的纳入标准为：（1）患者病情符合对GERD诊断标准，并经胃镜检查确诊。（2）患者未合并其他原因引起的食管病变。将22例患者根据临床诊断及胃镜报告分为2组，其中12例患者为胃镜下贲门缩窄术手术治疗组，其中7例女性，5例男性，平均年龄（44.3±5.3）岁。10例患者为腹腔镜下胃底折叠并食管裂孔疝修补术治疗组。其中女性5例，男性5例；平均年龄（41.1±5.1）岁。其中18例以反酸、烧心、嗳气、反食、胸痛等消化道症状为主，4例表现为咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状为主，1例表现为胸骨后疼痛，诊断为冠心病，内科治疗效果不佳。

二、方法

1.手术方式：（1）贲门缩窄术：患者在插管全麻（含喉罩）后右侧卧位，口含牙垫，经牙垫下入胃镜，进镜可见食管四壁粘膜欠光滑，血管纹理紊乱，贲门粘膜正常，齿状线清晰。翻转胃镜，可见贲门口松弛，胃底、胃体粘膜皱襞规整，胃角光滑锐利，幽门圆，开闭好，十二指肠球腔及降段未见异常。以14环圈套器沿贲门环周套扎。查看套扎位置，贲门松弛情况好转，后退出胃镜。（2）腹腔镜下胃底折叠术并食管裂孔疝修补术：采用气管插管（含喉罩）全麻，全麻成功后，采取卧“大”字体位，腹部消毒铺巾，在脐上缘做横行10 mm切口，置入腹针造二氧化碳（CO2）气腹，气腹压设置为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气腹成功后，置入腹腔镜，直视下于左、右锁骨中线、左腋前线肋缘下、剑突下、共置入3个5 mm和1个10 mm的穿刺套管。放入胆囊抓钳托起肝脏。用超声刀分别游离下段食管、左右膈肌脚及部分粘连的网膜。避免损伤迷走神经。于左右膈角缝合1针，缩小食管裂孔。肠钳拉过胃底，覆盖食管下段，用3-0丝线缝合胃、食管于右侧膈肌，覆盖游离的食管下段，共3针。缝合完毕后用可吸收生物保护膜覆盖折叠处，最后清点器械及纱布无误后，缝合腹部切口。

2.护理：（1）术前护理：①心理护理食管裂孔疝合并胃食管反流病患者大多心理存在问题，因多数患者对该病的认识不足而术前容易出现恐惧和焦虑等负面情绪，护理人员应及时与患者沟通，一部分患者长时间受病痛折磨，有轻微抑郁症，应加强心理疏导。为术前做好准备。②饮食的护理饮食上建议易消化的食物，避免食用辛辣刺激性食物，保持大便通畅，餐后适当散步，避免立即卧床休息，改变饱餐习惯，睡前3～4 h不再进食［5］。术前1 d清洁灌肠，术前12 h禁食水，防止术中胃内容物及胃胀气影响手术操作，术前应向患者解释肠道准备的目的、意义，以取得患者的积极配合［6］。

（2）术前准备：术前做好各项检查，空腹抽血，各种影像检查。食管24 h pH值监测是诊断GERD有效方法，未使用质子泵抑制剂，可使用单纯的pH值监测，正在使用抑制胃酸药物则需加阻抗监测以检测非酸反流［7］。还有食管压力测定、胃镜检查和上消化道造影等检查。对于腹腔镜下胃底折叠术组的患者需要术前手术部位备皮，留置胃管及必要时留置尿管。

（3）术后护理：①监测生命体征患者术后返回病房后，立即判断患者全麻是否清醒，瞳孔反射，四肢肌力，抬至病床上。腹腔镜下胃底折叠术组给予心电监护24 h，胃镜下贲门缩窄术给予术后常规心电监护3 h。术后根据患者氧饱和度给予氧气吸入。2组术后发热的患者在体温不超过38.5°以上，采取温水擦浴物理降温的方式，擦拭持续半小时以上无效时，方可考虑药物降温。

术后要谨防出血，密切观察患者生命体征变化，血压变化。避免用力咳嗽、用力翻身等。防止因活动用力导致套扎环脱落引起出血及腹腔镜手术切口穿刺处渗血。观察有没有出血先兆症状，如出现胃内灼热感、饱胀不适感、恶心等症状。观察患者术后有无排出血便，术后返回病房给予止血药物应用。

②卧位的指导患者返回病房时，2组患者要采取去枕平卧位，头偏向一侧，预防窒息，全麻清醒后可摇高床头15°，可减少食管反流，有助于胃排空。第2天可多下床活动。

（4）饮食的护理：手术后的患者要暂禁食水，等全麻过后肠道开始排气后可少量饮水，慢慢过渡，有流食过渡到软食，再有软食过渡到普食。

（5）心理护理：贲门缩窄术组患者术后会出现胸骨后疼痛，会出现焦虑恐惧心理，要给予患者心理疏导。术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂生理、心理反应。术后疼痛对机体生理功能影响最大的是引起内脏反应，这主要与疼痛导致自主神经活动异常，血中儿茶酚胺升高有关。表现为心动过速、心律失常，甚至心跳骤停、呼吸浅快，还可出现恶心、呕吐、出汗等［8］。做好疼痛评估，临床中由于护士对于疼痛知识缺乏，往往低估患者疼痛程度，所以要应用专业的疼痛评估单（视觉模拟评分法、Wong—Banker面部表情法评估疼痛等），准确的评估患者疼痛程度。给予心理护理，分散患者注意力，指导家属多多关心患者。疼痛药物的应用，评估好患者，合理使用镇痛药物（种类、剂量、疗效跟踪及评价）。

（6）并发症观察与护理：因为麻醉方式为全麻，需要气管插管，术后要预防呼吸道感染，身体抵抗力低下，易发生感染。一般治疗前后遵医嘱使用抗生素，并密切观察体温、血象的变化。应密切观察呼吸及咳嗽情况并及时报告医生作相应处理［9］。有少量患者术后会咯出含有少量血丝的痰液，这与气管插管损伤咽喉部引起，告诉患者不要恐慌，给予心理护理。套扎环脱落与操作失误有关，这就要求医师操作熟练、准确，要严密观察患者胸骨后疼痛症状是否缓解，以及生命体征。必要时行胸部X线片，CT，超声检查，以协助诊断。本组患者无此并发症。由于术后返回病房，麻药并未完全排出体内，患者会诉头晕耳鸣等不适，将手术过程及麻药副作用告知患者，减少其焦虑及恐惧的心理。少量患者由于术前没有锻炼床上排便，导致术后3 h排尿困难，温水热敷腹部。

结 果

胃镜下贲门缩窄术组疼痛为9例，出血0例，发热3例，呼吸道感染1例，住院平均天数（5.1±2.1）d，腹腔镜下胃底折叠术后疼痛为7例，出血1例，发热6例，呼吸道感染1例，住院平均天数（6.2±3.2）d，2组患者进行1、3、6个月电话或门诊随访，未发生复发。胃镜下贲门缩窄术与腹腔镜下胃底折叠术有相同的临床效果。

讨 论

胃镜下贲门缩窄术是近年来兴起的治疗GERD的微创手术方式。借鉴胃镜下食管静脉曲张环圈套扎术的原理［10］，胃镜下贲门缩窄术直接将环圈套扎在食管齿状线上下1 cm处，缩窄松弛的食管下括约肌及贲门。避免了腹腔镜手术带来的创伤与并发症。但胃镜下贲门缩窄术后也有并发症的发生，最常见的术后并发症是疼痛、出血和发热，好发于胸骨后及上腹部疼痛，跟患者手术方法有关。随着科技的发展，GERD内科治疗无效后采取外科手术，后来为了减少并发症发生开展了腹腔镜下胃底折叠术，仍然有术后并发症影响着术后恢复，到现在的胃镜下贲门缩窄术。我们的医护工作人员根据患者的个人资料，生命体征，临床表现及检查报告，对患者进行全面评估，选择适合患者的手术方式。全程护理始终贯穿围手术期，护理人员不断提高自己的技术水平和知识水平，术前健康宣教以及术后观察患者病情变化，及时反馈医生，减少了并发症的发生，为术后治愈提供了有力的保障。

综上，胃镜下贲门缩窄术后有效的护理，对减轻患者心理及生理负担，提高患者预后有重要作用。胃镜下贲门缩窄术相比传统腹腔镜下胃底折叠术创伤更小，效果相同，费用更少，住院天数更少，风险更小。同时护理工作人员在胃镜下贲门缩窄术围手术期起到至关重要的作用，加强围手术期病人的护理是手术成功的保障。