不同病因所致食管溃疡临床特征的研究进展

田永刚 曹贞子 白飞虎

食管溃疡不是一类独立疾病，而是一种与食管病变有关的综合征。不同病因所致的食管溃疡临床特征、治疗方法及其预防不同［1-3］。因此，本文就不同病因所致食管溃疡的临床特征、治疗等进行总结，以提高临床医师对食管溃疡新认识，更好地做好不同病因所致食管溃疡的诊治及预防工作。

一、食管溃疡概述

食管溃疡是由不同病因引起的食管各段黏膜层、黏膜下层甚至肌层破坏而形成的坏死性病变。发生食管溃疡的病因复杂多样，有文献报道其病因包括反流性食管炎、食管癌、食管贝赫切特病、食管静脉曲张套扎/硬化剂治疗术后溃疡、食管结核、食管克罗恩病、异物损伤性食管炎、药物性食管炎、霉菌性食管炎及病因未明性食管溃疡［4-7］。食管溃疡好发于男性，发病年龄以中老年为主［8］，可能与中年男性的生活结构及体型相关［9］。其临床表现主要为胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常发生于进食或饮水后，卧位时加重。疼痛可放射至肩胛区、左侧胸部，或向上放射至肩部和颈部。其他可见恶心、呕吐、咽下困难和体重减轻等。与胃和十二指肠溃疡相比，由于食管壁较薄，且缺乏浆膜层，食管黏膜下又含有丰富的血管，因而食管溃疡更容易出现穿孔和大出血。一旦出现食管溃疡，应及时治疗。

二、胃食管反流病

胃食管反流病（gastrointestinal reflex disease，GERD）是指胃食管腔因过度接触胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流。胃食管反流是引起食管溃疡的主要原因，食管、胃结合部解剖结构的改变使反流量增加，加之食管廓清功能减弱，胃酸、胆盐对食管黏膜的刺激引起食管黏膜损伤。有文献报道，56%～79%的食管溃疡由GERD引起［10-12］，此类人群大部分有典型的烧心和反酸症状，往往行胃镜检查时被发现。根据食管内镜下表现，GRED可分为非糜烂性反流性病、糜烂性食管炎和Barrett食管3种。有研究提示GRED患者溃疡主要发生在靠近贲门处的低位食管，溃疡斑片状条状为主，溃疡较浅，周边平坦，背景粘膜充血，组织学提示慢性非特异性炎症表现［13-14］。对于此类患者的治疗遵循控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症为原则。

三、药物性食管溃疡

药物性食管炎是指因服药方式不当、食管本身存在运动障碍或食管狭窄等原因所致的粘膜炎症，加之药物通过缓慢、机械性刺激及药物溶解后侵蚀食管黏膜进而可导致食管溃疡发生［15］。据文献报道国外学者最先发现例1例因口服泼尼松引起食管溃疡的老年患者，人们逐渐开始关注药物性食管溃疡。迄今为主，许多药物可引起食管损伤［16-18］，近期有文献报道服用胶囊类药物所致食管溃疡1例，行胃镜检查提示：食管下段距门齿35～38 cm，四壁见多发3～5 mm类圆形溃疡，被覆厚白苔，周边黏膜充血肿胀［19］，另外有研究［20］报道，其溃疡特征为：片剂溃疡浅且单发，胶囊剂溃疡深往往多发，强酸性药物溃疡多发、大小不等、不规整。治疗方法首要是停药，给予抗酸剂和黏膜保护剂，并辅以流食治疗，大多可治愈。研究还发现胶囊类药物与片剂相比更易导致食管溃疡［21］。因此，临床医师应当重视告知患者药物服用的正确方法以防止类似的情况发生：（1）充分饮水（＞100 ml）；（2）尽量采用立位服药，服药后不宜马上卧床休息［22］。

四、真菌性食管溃疡

真菌性食管炎是指以白色念珠菌为主导致的食管炎性病变。因人们生活习性的改变、免疫低下人群增加等因素，使真菌性食管溃疡患者发病率逐年升高［23］。病变长发生于食管全段。内镜下表现为粘膜上皮覆盖乳白色或者黄白色假膜，假膜剥脱后表现为粘膜面糜烂或者局限性溃疡［13］。食管具有一定特殊性，使药物无法长时间作用于病灶部位，减少药物与真菌接触时间，导致无法有效快速清除病灶真菌，降低疗效。但采用内镜下注射抗菌药物对真菌性食管溃疡患者实施治疗，可有效杀灭食管内真菌、有利于患者病灶愈合，减少不良并发症发生，具有良好的安全性［24-25］。

五、食管克罗恩病

食管克罗恩病是炎症性肠病的一种，该病可以侵犯消化道任何部位，有关食管克罗恩病文献报道的不多。随着近年来对该疾病的认识深入和内镜技术广泛应用，其检出率有所增加。文献报道仅17.5%的患者以食管病变为首发表现就诊，儿童食管克罗恩病多见，约占40%［26］。食管克罗恩病内镜下以中下段多见。陈楚第等［27］关于食管克罗恩显示，溃疡形态特征：纵行（42.1%），火山口样（36.8%），鹅口疮样（24.6%），环形（7%）。病变类型交叉、重叠，但是节段性、跳跃性分布居多。组织学溃疡性或者肉芽组织性病变。对食管克罗恩病患者可给予美沙拉嗪或其他免疫抑制剂治疗。

六、病毒性食管溃疡

由于单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、人类获得性免疫缺陷病毒导致的食管溃疡均有文献报道，病原学及活组织的免疫化学检查对于诊断尤为重要。赖少清等［28］分析了病毒性食管炎的特征，主要有下面几点：（1）溃疡表浅，较大溃疡也不会累及粘膜下层以下。（2）溃疡边界清楚，溃疡之间粘膜正常。组织学检查表现鳞状上皮内空泡变性，大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润，可见小脓肿，有急。慢性炎性反应，毛细血管增生，肉芽组织形成。对于此类患者的治疗主要是加强体院锻炼，针对病原学治疗。

七、食管结核

食管结核十分少见，占胃肠道结核的0.2%～1%。大多由于吞噬带菌痰液、咽喉部结核直接蔓延。血液和淋巴转移及其比邻组织侵犯所致，临床上以继发性多见。食管结核食管结核多位于食管中段，部分位于食管下段，上段少见［29-30］。内镜下表现为隆起型和溃疡型，其中隆起型占（76.9%），两者之间可以互相转变。典型的食管结核表现为环形溃疡，但是内镜医师操作中很难发现典型病变。内镜医师需要多次活检或活检深取溃疡底部可以提高阳性率。但是Kocaman等［31］研究发现，食管结核所致溃疡通过内镜级组织学检查大多不能确诊，超声内镜弹性技术能够区分良恶性，因此。超声基础上联合超声内镜弹性技术科提高食管结核的诊断率。

八、贝赫切特综合征

贝赫切特综合征（Behcet's syndrome，BS）是指一种以血管炎为病理基础的系统性自身免疫性疾病，常侵犯肾脏、肺、神经、皮肤和胃肠道的自身免疫性疾病。有关食管侵犯的相关文献报道十分罕见。Yi等［32］总结出129例BS患者有6例食管溃疡。内镜下表现为食管中段、溃疡大小、数目、形态均无特征姓表现，周边黏膜无明显充血水肿，病变之间黏膜正常，有时多发溃疡连在一起。组织学特征表现为基底部肉芽组织和纤维组织［33］。对食管BS患者给予激素，免疫抑制剂单用或联合治疗，并定期复查胃镜随访，注意防止癌变。

九、食管白塞病

白塞病是指一种慢性复发性的多系统免疫损害性疾病，主要病理为血管炎，可以累及全身所有血管。其中，累及消化道的白塞病发生率为10%［33］，食管为少见累及部位［34］。最近的文献报道指出，白塞病患者有食管溃疡的发病例数在增多，甚至一些患者无任何症状［35］。最近有文献报道食管白塞病一例胃镜提示：食管中段多发溃疡，慢性红斑性胃窦炎”。病理提示：食管符合溃疡性炎，其内可见少许核大异型细胞［36］。但有文献报道白塞病的内镜下可见食管全程溃疡单发或者多发，或深或浅，边缘充血，边境清楚，形态呈现圆形或者椭圆形，若溃疡深及肌层容易并发消化道穿孔、消化道出血及瘘管［37］。组织学为小血管炎。应用皮质类固醇激素和免疫抑制剂等［38］进行治疗效果尚可。

十、嗜酸细胞性食管炎

嗜酸细胞性食管炎（esoinophilic esophagitis，EOE）是指一种以嗜酸粒细胞浸润食管壁为特征的炎性疾病少见疾病［39］，以有过敏体质或过敏相关家族史的儿童及请壮年为主。病因尚未完全明确［40］。研究表明［41］60%～100%的成年患者有吞咽困难症状，其他症状主要包括烧心、非心脏性胸痛等。Kim等［42］发表的文献提示内镜下线性裂隙48%，食管环44%，食管狭窄21%，白斑或渗出27%，粘膜苍白。血管纹理减少41%，糜烂性食管炎17%。也有文献报道食管黏膜内镜下无明显异常，仅使用内镜下表现诊断敏感度为15%～48%［43］，但胃镜检查仍是EoE诊断及鉴别诊断的重要一步［44］。美国胃肠病学关于EoE最新诊断标准提出EoE诊断需结合临床症状、内镜、组织病理学特征和实验室检查等综合进行诊断。其中，诊断时必须同时考虑临床和病理信息，二者不可分［45］，EoE治疗原则在于寻找并避免食物中的过敏原，同时局部应用激素。