腹腔镜保留肾单位手术适应证及部分关键技术研究进展

王严 刘建民

作者单位：233000 安徽蚌埠，蚌埠医学院第一附属医院

保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS)最初用于治疗双侧肾肿瘤或孤立肾的肾肿瘤，近年来其适应证逐渐扩展到对侧肾功能正常的患者，成为治疗4.0cm以下（T1a期）肾肿瘤的推荐治疗方案[1]。自1993年Winfield团队完成了第一例经腹腹腔镜下肾部分切除术以来[2]，许多手术得以通过腹腔镜完成，目前腹腔镜下保留肾单位手术（Laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS）已被国内外广泛应用于临床。最新研究表明，对于适应证内的肾肿瘤，LNSS手术与开放性手术治疗效果相当，而且前者可降低术后发生慢性肾脏病（CKD）及心血管疾病的概率[3]。本研究主要对LNSS手术的适应证、术中部分关键技术的进展予以综述。

1 腹腔镜保留肾单位手术的适应证及其进展

泌尿外科疾病诊断治疗指南明确指出LNSS的适应证，包括绝对及相对适应证、可选择适应证[4]。前两者手术指征已基本明确，本研究在此不再赘述。可选择适应证包括对侧肾功能正常，单发且位于肾脏周围的临床T1a期（肿瘤直径≤4.0cm）[5]；临床分期 T1b 期（肿瘤最大直径 4.0～7.0cm）也可选择[6～8]。随着术者的操作熟练度及机器人辅助技术的不断发展改进，腹腔镜保留肾单位手术的适应证也在不断发生着变化。

1.1 肿瘤直径方面近年研究发现，对于直径＞4.0cm的肿瘤采用保留肾单位手术与根治性手术的术后疗效相似，肿瘤特异性生存率和复发率无明显差异[9～11]。有研究证实对于仔细选择的T1a期及T2期肾肿瘤也可行保留肾单位手术[7.12.13]。有学者对359例行腹腔镜保留肾单位手术且术后病理为肾透明细胞肾癌的患者进行为期13～70个月的随访，肿瘤直径中位数在7.5～8.7cm。术后5年无进展生存率为71%～92%，术后5年生存率为66%～94%[14]。说明LNSS是相对安全有效的，但还需更多的后续数据及更长的随访时间来证实。有学者[15]对三组肿瘤直径分别在＜2cm，2～4cm，＞4cm的患者进行分析，结果显示对于＞4cm的肾肿瘤行保留肾单位手术，并未增加肿瘤切缘阳性率和术中术后并发症的发生率。Nouralizadeh等[16]比较了T1a期和T1b期肾癌行LNSS术的患者术中及术后相关指标，发现两组手术的术中肾动脉阻断时间、术中出血量、手术总时间及切缘阳性率和早期术后并发症无明显统计学差异。上述资料说明，LNSS手术治疗＞4cm肾肿瘤是安全有效的。但随着肿瘤直径的增加，手术切除的难度及缝合复杂性及术中热缺血时间相对增加，目前尚无明确证据证明LNSS在治疗大肿瘤上有绝对安全性及有效性，上述实验结果还需更大样本及更长随访时间来证明。

1.2 肿瘤位置方面目前的LNSS适应证为单发肿瘤且位于肾脏周边，即周围型肾癌。目前中央型肾癌，是对LNSS手术的很大挑战，不仅在于肿瘤的位置，还在于术中止血及缝合技术的挑战。Chung等[17]对行LNSS手术的800多例患者进行回顾性研究发现，55例（6.9%）患者为中央型肾癌，研究发现该组患者的热缺血时间、失血量及术后并发症与对照组无明显统计学差异。对于中央型肿瘤，LNSS术中行腹腔镜超声定位是非常重要的手段，可以明确肿瘤的浸润深度及定位，还可以协助准确地切除肿瘤，进而最大限度保留正常肾脏组织，利于术后肾功能的恢复。对于累及肾上腺的肿瘤，Ramain等[18]报道了4例诊断为一侧肾上级肿瘤且累及肾上腺的患者，4例均行LNSS+患侧肾上腺切除术。且均无术中并发症发生。术后进行为期平均6.2月的随访显示，4例患者均无肿瘤复发及远处转移表现。

2 LNSS手术关键技术的进展

2.1 手术入路的选择LNSS手术的入路一般有两种，即经腹腔入路(transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，TLPN）和经腹膜后入路（retroperitoneal laparoscopic partial，RLPN）。两种入路各有优缺点，经腹腔入路的优点在于操作空间大，腹腔内标志明显，但缺点是操作器械进入腹腔容易损伤腹腔脏器，造成不必要的损伤，延缓手术时间及延缓胃肠道功能恢复时间。经腹膜后入路的缺点是操作空间较小，且解剖标志不明显，但此入路不进入腹腔，造成腹腔脏器损伤的几率很小而且不会造成腹腔的污染，对胃肠道功能的恢复影响较小。对于位于肾脏前侧、背侧及位置较深需要较大操作空间的肿瘤来说，建议选择TLPN。对于位于肾脏两极和后外侧的肿瘤建议选择RLPN。目前我国医生多采用经腹膜后入路，而国外多采用经腹腔入路。Ren等[19]通过对两种手术入路的研究分析得出结论：相对于TLPN，RLPN有较短的手术时间(SMD=1.001，95%CI 0.609～1.393，P＜0.001)，较低的失血量 (SMD=0.403，95%CI 0.015～0.791，P=0.042)，较少的住院时间 (WMD=0.936 天，95%CI为 0.609～1.263，P＜0.001)。Gill等[20]认为TLPN入路可以有更大的操作空间及操作灵活度，在进行切除后肾脏重建方面有一定优势，对于位置较深且直径较大的肾肿瘤还是建议行TLPN。

2.2 腹腔镜下肾血流的阻断由于肾脏血流较丰富，行腹腔镜肾部分切除时出血较多。阻断肾血流可减少肾脏切面出血，保持操作者视野清晰，从而有利于精确地切除肿瘤，也有利于缝合修复损伤的肾集合系统和肾实质。但肾脏缺血时间过长同时也会给肾脏带来一定损伤，因此目前是否行肾血流阻断以及如何阻断仍是术中关键问题。目前临床上应用的阻断技术主要有：热缺血、冷缺血及零缺血技术。

2.2.1 热缺血技术 热缺血技术是指让肾脏在术中常温下发生体外缺血。该技术包括肾蒂阻断、单纯肾动脉阻断、分支动脉阻断和未阻断四种类型。热缺血技术阻断肾脏血流，不仅可以在肾血流被阻断的情况下肾脏的体积缩小、利于切面的缝合，还能减少手术切面出血、便于辨认和彻底切除病灶。国内学者[21]认为，术前sGFR（肾小球滤过率）值以及热缺血时间可作为患侧肾功能损害的较为准确的独立危险因子。超出临界值（30min)，热缺血时间与sGFR呈明显负相关关系，手术时间尽量控制在临界值内。Thompson等[22]认为术中热缺血时间到达一个临界点后(30min)，每增加一分钟都会使术后ARF(急性肾功能衰竭）及慢性肾脏病（CKD）的发生率增加，每增加一分钟术后相关并发症优势比增加1.05%～1.06%。 但近年有学者进行回顾性分析后认为，在肾脏热缺血25min内，术后肾功能相较术前无明显改变[23]。 说明肾脏热缺血技术中肾动脉阻断临界时间的界定有一定争论。

2.2.2 冷缺血技术 术中低温技术不仅可以减少肾脏新陈代谢速率，还可以延长术中阻断时间，这对于复杂性肿瘤以及其他需要长时间阻断者无疑是一种优势。2003年Gill等[24]在肾部分切除术中用特制的透明袋子包裹肾脏后放入细小冰块，术中平均放置袋子时间7min。术中测量肾脏薄壁温度下降5℃～19℃（系统温度的平均下降是0.6℃），后用satinsky夹夹闭肾动静脉，成功实施手术。该技术相较传统的阻断减少了术中的出血量，而且术后相关并发症发生率无明显升高。Kaouk等[25]对该项技术进行改进，实施了机器人辅助肾部分切除术中肾动脉的冷缺血阻断。该技术基于颅内冷却和提取技术，通过一个凝胶点，可吸收无菌冰水泥通过注射器涂抹于肾脏表面。并用针状温度探针及食道探头分别监测肾脏及核心温度。此技术不仅改进了降温的物质，减少对肾脏不必要的术中损伤，还改进了监测温度技术，使肾脏温度计核心温度都处于实时监测中。术中肾周行降温处理为目前常用方法，也有研究分别行术中肾动脉灌注机输尿管灌注[26，27]。上述两种方法都是通过相应管道（肾动脉及输尿管）灌注降温物质，达到术中降温目的。有研究表明上述方法也可减少术中肾功能损害。

2.2.3 零缺血技术 早期提出的肾脏零缺血技术并不是真正的零缺血，而是肾段动脉阻断[28]。后通过改进，可实现术中肾动脉不阻断下肾部分切除术，真正实现了术中“零缺血”。国内学者通过零缺血技术成功实施肾部分切除术，术中及术后相关并发症及术后监测指标并无明显下降[29]。但缺点是该研究的纳入病例仅为T1期且肿瘤位于肾脏表面的患者。Ener等[30]通过对42例患者实施机器人辅助肾部分切除术，术中出血量、切缘阳性率及术后相关肾功能损害相较肾动脉阻断并无明显差异。但其选择的患者也是T1 期肿瘤。因此零缺血技术发展至今，绝大部分仅临床适用于T1 期且肿瘤位于肾脏表面的患者。对于T2a 期及位于肾脏较深位置或位于大血管附近肾肿瘤,鲜有报道。随着腔镜技术发展，零缺血技术相对适应证会逐渐增加。

2.3 术中缝合止血技术腹腔镜肾部分切除术关键的问题是创面止血，术中肾实质创面确切缝合是防止围术期出血较好的方法。若肿瘤较大，则剜除肿瘤后缝合创面张力大。国内部分学者比较了三种缝合方法（双层连续免打结缝合、单层连续免打结缝合和单层间断缝合）的手术效果，认为先用3-0倒刺线由内到外连续缝合内层创面，线尾Hem-oloc夹闭，再用2-0倒刺线连续缝合肾实质及肾包膜，同样Hem-o-loc线尾免打结。此法可减少术中热缺血时间、降低并发症发生率[31]。Canales等[32]认为在缝合肾实质时，可先在倒刺线尾端装置可吸收小夹子，在缝合完毕后再次可吸收夹夹闭，此法与Hem-o-loc线尾免打结法类似，同样止血效果良好。

随着腹腔镜技术不断完善、术中相关技术不断改进，以及机器人技术的不断成熟，对于肾肿瘤的分期、直径、位置等，腹腔镜肾部分切除术的适应证将进一步扩大。