单侧耳聋的基础研究及临床干预进展—京津冀地区儿童听力诊断中心2018年第二季度学术活动报道

乔宇斐 商莹莹 徐春晓 倪道凤

北京协和医院耳鼻喉科

京津冀地区儿童听力诊断中心2018年第二季度学术活动，于6月23日在北京协和医院举行。来自北京协和医院、中国人民解放军总医院、北京大学第三医院、北京同仁医院、北京儿童医院、中国聋儿康复中心等北京市六家儿童听力诊断中心，以及来自天津、河北等多家诊断中心和多家妇幼保健机构的70余名同道参加了本次会议。会议的主题为“单侧耳聋的基础研究及临床干预进展”。此次讨论会共有9位讲者围绕会议主题，分别就单侧耳聋从基础实验研究及临床干预工作进行汇报发言。

北京协和医院商莹莹副教授首先进行了题为《单侧耳聋患者的中枢重塑》的报告，报告针对“中枢重塑”这一热点话题，进行了大量文献回顾，介绍了单侧耳聋患者听觉相关中枢，包括灰质和白质，发生了结构和功能的改变，指出单侧耳聋患者受到声刺激时，两侧大脑皮层的对侧性及同步性均较正常听力者升高，提示耳聋耳对侧的听皮层更多地参与了健耳所接收到声信号的处理。报告同时指出单侧耳聋患者大脑重塑不仅限于听觉区发生改变，其他感官区域，例如视觉、触觉相关脑区的局部一致性和功能连接也发生了变化。最后，商莹莹副教授介绍了其团队最新关于单侧耳聋患者中枢重塑的研究进展，展示了单侧耳聋患者全脑白质纤维束形态及功能连接发生的变化，说明了单侧耳聋对患者产生的影响巨大，包括大脑结构、功能的重塑，且重塑不仅仅局限于听觉相关结构。提示临床上应该对这类患者进行更积极的干预，例如使用佩戴助听器、植入人工耳蜗等并进行听觉语言康复训练。

北京协和医院乔宇斐以《单侧耳聋患者的跨感官模式重塑》为题，对商莹莹副教授团队的近期研究进展进行了报告。报告首先解释了跨感官模式重塑的概念，即一种感官被剥夺后，本应负责该感官功能的脑区，被其他感官所征用，表现为在进行其他感官任务时，这部分脑区出现了激活增强。在其研究中，对单侧耳聋患者进行了视觉任务下的功能核磁扫描，结果显示患者执行视觉任务时其听觉区及视觉区的激活程度较正常人显著降低。这一研究扩展了目前对跨感官模式重塑的认识，也说明了单侧耳聋对患者中枢的影响广泛，不仅表现为听觉中枢的改变，也影响到视觉中枢的功能。

中国人民解放军总医院任巍以《遗传性单侧感音神经性聋大动物模型之初步研究》为题进行报告。报告中指出，根据对单侧耳聋家系追踪，发现该病可能与色素调控基因相关。其所在的研究团队构建了耳聋猪模型研究平台，使用“两头乌”巴马小香猪作为单侧耳聋模型进行家系研究，并获得与人类表型相似的单侧耳聋猪模型。其结果显示单侧耳聋的模型猪多伴随色素代谢异常及黑色素细胞迁移，进一步验证了单侧耳聋与色素调控基因相关性。

中国人民解放军总医院余倩介绍了《声源定位测试在单侧聋患者中的意义》，其报告阐述了单侧耳聋患者因耳间时间差及耳间强度差缺失后，造成显著的声源定位能力下降。其所在的研究团队构建MOTU系统进行声源定位测试：在标准测听室内水平方位上成半圆形放置十二个扬声器，每个扬声器间隔15°，距离受试者头部正中位置1米远，信号声采用65 dB SPL枪击声。受试者正对扬声器，12个扬声器随机给声，请受试者指出给声扬声器。受试者声源定位能力可以根据指认扬声器与真实发声位置间的均方根误差（MS error）来进行评估。结果显示双侧重度-极重度感音神经性聋患者单侧人工耳蜗植入术后声源定位结果显著低于正常听力者，也显著低于单侧聋患者。她指出以往临床上对声源定位认识的不足，明显影响了对听障患者使用听辅设备的评估，而且因为儿童配合不足等原因，大多数的研究集中在了成人。因此，未来还需要较大样本和较宽年龄段的受试者来评估不同助听模式下的声源定位能力的改善规律，进而为临床上耳聋患者听觉干预的时间把握提供指导！

在关于单侧耳聋的基础研究报告结束后，在北京协和医院倪道凤教授和解放军总医院王秋菊教授的引导下，大家围绕单侧耳聋的中枢重塑及病程与听觉能力的关系等相关问题展开了热烈讨论。王秋菊教授提出，单侧耳聋患者发生中枢的重塑是一个缓慢的过程，其重塑情况可能随病程的延长而渐进发生，那么究竟单侧耳聋多长时间后大脑才会发生重塑，这一问题值得我们今后继续进行研究和探讨。李兴启教授认为此问题提得很好，补充介绍了以下内容：有研究表明，在大鼠耳蜗内使用电刺激时，听觉系统接受的是一种不被识别的单音调的刺激，但2h后，神经元通过改变基因表达模式而对这个全新的听觉经验发生反应，称为即时基因反应。但已有报道，即时基因反应的早期产物作为一种转录因素，之后进一步激发了大量的基因表达，同时存在细胞内信号的大量变换，包括中枢神经元网络的再构建。其中一个基因c-fos的下游产物是GAP-43，后者出现于听力损伤数天或数周后，而非数小时后，这显示了后续突触水平的可塑性调整。

之后会议进入关于单侧耳聋的临床相关问题报告。中国听力语言康复研究中心韩睿教授给大家分享了《单侧聋儿童助听器验配体会》，报告中分享了4例单侧耳聋患儿选择助听设备的经历。其报告指出单侧耳聋的患儿佩戴助听器效果个体差异较大，有些通过佩戴助听器得到较好的治疗效果，使用后孩子说话清晰度提高，对声源辨别变好，噪声下听辨明显提高，而有些单侧耳聋患儿对于助听器接受程度低，虽然配了助听器，但佩戴率很低。

首都医科大学附属北京儿童医院陈敏教授进行了题为《隐藏的单侧聋——以严重/难治感染为表现的单侧内耳畸形》的报告。报告中给出5例临床上以肺炎/脑膜炎为就诊原因到儿童医院就诊的病例，这些患者都表现为单侧重度/极重度耳聋，经过行颞骨CT、MRI检查后发现，这些患者都有单侧内耳畸形。陈敏教授分析之所以所造成以脑膜炎为就诊原因，可能是因为这些患者因为内耳畸形，加之外伤等因素导致了存在脑脊液耳漏。经脑脊液耳漏修补术治疗后，这些患儿愈后较好。因此，陈教授提示临床大夫面对反复的难治性脑膜炎时，应注意考虑是否存在上述可能。

北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科鲁兆毅分享了一例非对称听力损失患者行人工耳蜗植入的病例。该患者右耳平均听阈90dB，左耳平均听阈60dB，左耳长期佩戴助听器，右侧选择人工耳蜗植入。术后1个月开机，自觉人工耳蜗声音嘈杂难以忍受，不能识别言语，术后一年仍不能适应。予以暂停左耳助听器佩戴并封闭左耳后半年，右耳逐渐适应人工耳蜗，并取得非常明显的效果，患者自觉效果优于左耳使用助听器。术后3年右耳人工耳蜗及左耳助听器同时使用，患者适应良好，言语识别能力明显提升。

首都医科大学附属北京同仁医院王现蕾分析了内耳MRI在婴幼儿单侧感音神经性聋诊断中的作用。其研究回顾了28例单侧感音神经性聋婴幼儿病史、听力学和影像学资料，其中24例内耳结构异常，以蜗神经发育不良为主。其中有4例患者虽表现为单侧耳聋，但其双侧内耳结构均有异常，这一结果提示单侧感音神经性聋婴幼儿应警惕双侧病变的可能。

北京协和医院王素菊报告了一例单侧聋人工耳蜗植入的病例，该患者植入人工耳蜗后声源定位能力及噪声下言语识别阈和言语识别率都较裸耳有明显提高。同时还报告比较了单侧人工耳蜗与双侧人工耳蜗植入效果，其研究通过对两组分别行单侧或双侧人工耳蜗植入的婴幼儿进行开机后随访，通过问卷形式进行评估，发现低龄婴幼儿植入单侧和双侧CI前期在听觉言语、空间分辨、音质上都比术前有显著改善，两者之间无显著差异。但在开机一年后，双侧CI比单侧CI植入的婴儿逐渐表现出显著的空间听觉优势。

在关于单侧聋的临床研究工作报告结束后，北京儿童医院的陈敏教授提出单侧聋的定义问题，王秋菊教授、倪道凤教授和商莹莹副教授等就单侧聋与非对称性听力损失的定义进行了详细的讨论，最终达成共识：单侧听力损失（unilateral hearing loss,UHL)泛指一侧耳存在不同程度的听力损失而另一侧耳听力正常；单侧耳聋（single sided deafness,SSD）特指那些一侧耳听力正常，而另一侧耳存在重度、极重度听力损失的患者。但目前这一标准不同学者和文章中也有一定的差异，我国应该制定自己的一套详细的诊断标准，以指导临床及科研工作。

李兴启教授结合前人的工作谈了自己的体会和认识：1.听觉中枢可能存在可塑性（plasticity）。真正对中枢可塑性的研究，是始于听觉中枢神经元特征频率建立和在皮质音频排列定位以后。后者的变化可作为中枢可塑性的最有效和最可靠的检测指标。不少研究表明，耳蜗的形态和功能改变，会导致听觉中枢系统结构和功能的变化，其典型变化就是听觉中枢音频定位图的重组，因此有作者又将可塑性称之为频率重组（reorganization），即前述的重塑。人们利用功能磁共振成像检查发现，音乐指挥家的听皮质对钢琴音的反应区域显著大于一般人，且开始学习音乐的年龄越小，此听皮质反应区域越大。这些现象均提示声学环境以及学习获得与中枢可塑性密切相关。协和医院的研究工作系统观察了单侧耳聋患者听觉相关中枢，包括灰质和白质，发生了因重组规律而引起的结构和功能的改变，从另一侧面进一步证明了上述观点。2.双耳对声源的定位是言语识别的基础，余倩、韩睿、陈敏、鲁兆毅、王现蕾、王素菊等同仁的报告充分说明了此问题。因为语声不仅是三维的变化（频率、强度和时间），还有空间的变化。而与之相对应的听觉系统从耳蜗传入通路开始，内毛细胞有20-30个传入突触分布在不同空间，而到达听觉皮质时又形成了听皮层的放射状空间分布。功能决定于结构，这就是言语识别的物质结构基础。但这几位同仁又提出了临床中存在的问题，提示必须用主客观听力评估方法，与影像学方法相结合确认单耳听力损失的性质、定位等，方能提出精准的干预措施。

总之，本专题的讨论使我们在理论上和临床实践上认识到了单侧聋患者要尽早进行助听干预，包括助听器或电子耳蜗。而对于双侧聋患者，更需要双侧进行助听干预，并加强康复训练，才能达到言语识别率提高的预期效果。