山西 119个县全部推行“一体化”

为解决优质医疗资源下沉的内生动力问题，山西省从2015年提出县乡医疗卫生机构一体化改革思路。截至2017年10月底,全省119个县医疗集团全部挂牌运行。具体方法为，从体制改革入手，整合县域医疗卫生资源，组建一个独立法人的医疗集团，实行行政、人员、财务、业务、绩效、药械“六统一”管理。并将县域内医保实施总额打包付费。

在实现县乡医疗卫生机构一体化改革的探索中， 山西省组建的医疗集团最值得称道的地方在于，不仅实现了县域内的全面推开，更实行医保总额打包付费，采取“总额预算、按月预拨、年终结算”的方式，将核定的县、乡、村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团。

“七不变” 和“五统一”

为实现县域内全部医疗机构一体化，山西省首先强化了政府办医职能：各县通过健全医院管委会工作机制，落实政府领导、保障、管理、监督4项责任，保证政府投入规模只增不减。组建医疗集团，医疗集团院长为唯一法定代表人，所属医疗卫生机构法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称等“七不变”。各医疗集团对人员编制统一管理，统一调配，统一使用。

此外，山西还建立了医疗服务价格动态调整机制，授权县（市、区）对医疗服务价格进行动态调整。建立药械供应保障新机制，在优先采购使用基本药物的前提下，实行县乡村三级药品目录、议价、采购、配送、结算的“五统一”管理。

在县域医疗集团内部，山西省各县采取医疗集团院长负责制，院长拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理自主权。逐步取消县域所有医疗卫生机构行政级别、领导职数，打破行政职务、专业技术职务终身制，医疗集团对所需适宜人才自主招聘，按程序核准备案。

同时，发挥医疗集团优势，推进优质医疗卫生资源下沉，工作重心下移，县级医院提高常见病、多发病诊疗能力和急危重症患者抢救能力，普通门诊要下沉到基层医疗卫生机构。组建医疗集团人力资源、财务管理、医保管理等管理中心，整合建立医疗集团医学检验、放射影像、消毒供应、药品供应保障、公共卫生管理等业务中心，统一调配医技资源，实现区域资源共享，提高现有资源的使用效率。充分发挥信息系统对医疗集团管理的支撑作用，实现医疗、公卫、健康管理、计划生育、医疗保险等信息互联互通。各县还健全了考核评价机制，制定医疗集团的绩效考核标准，考核结果与医疗集团管理团队的任免和奖惩挂钩，与财政补助、医保偿付、薪酬总量挂钩。

打包付费将集团拧成一股绳

为了促进县乡医疗机构一体化改革，2017年10月，山西省医改办、人社厅和卫生计生委联合印发《关于深化医保支付方式改革促进县乡医疗卫生机构一体化建设的通知》，提出在全省范围内全面实施县级医疗集团医保基金总额预算和打包付费。

山西各地医疗集团医保基金总额预算的制定，是按照各级各类医疗卫生机构分级诊疗病种范围，以及上年度服务提供情况等，按劳按质确定的，集团内所有卫生机构共享年度预算总额。医疗集团年度预算总额中除预留的服务质量保证金外，其余部分由医保经办机构按月统一拨付给医疗集团。支付比例要向基层医疗卫生机构倾斜，并鼓励有条件的医疗集团探索开展按人头、按床日、按疾病诊断相关分组（DRGs）等多种付费方式，逐步形成多元复合医保支付方式。

对于医保基金的结算，山西遵照“结余留用、合理超支分担”的预算，即年度内医疗集团实际医疗费用低于总额预算指标的，结余部分由医疗集团按比例留用；超支部分属于医疗卫生机构合理增加工作量的，医保基金按比例支付，其余超支部分由医疗集团自行负担。

通过推进医保基金总额预算、打包付费，充分调动和发挥了县医疗集团优势，有利于统筹调配和使用县域内医疗、医保、医药资源，实现政策叠加效应。有利于建立分工明确、服务衔接的连续性医疗服务体系，畅通就医渠道，简化报销程序。