移动医疗在肺结核患者管理中的应用研究进展

赵蓉蓉 陈素艳

据WHO报道，2015年肺结核患者达到1040万例，180万例因该病死亡，其中，估计有17万例儿童结核病患者死亡。超过95%的结核病死亡患者发生在低收入和中等收入国家，我国结核病新发患者位居全球第三[1]。结核病是一种可防可治的疾病，然而，由于疾病本身和抗结核药物不良反应的困扰，传统健康教育方式计划不够健全，患者对疾病、药物、康复等方面知识掌握不全面、健康督导不到位，许多患者往往不能积极、耐心地接受治疗[2]。因此，肺结核的治疗需要长期的跟踪协调治疗方案，以及患者和家属的共同参与，以促进肺结核的治愈，提高患者的生活质量。移动通信技术突破了传统医疗服务在时间和空间上的限制，加强了医务人员和患者之间的信息沟通，具有减少医疗失误、分享医疗成果、降低总体健康费用和扩大医疗服务的潜能[3]。笔者对移动医疗在肺结核患者管理中应用的研究进展进行综述。

移动医疗概述

根据WHO[4]的定义，移动医疗是通过移动互联网设备，如手机、个人数字助理(personal digital assistant，PDA)、电子计算机、身体监测设备等来提供医疗服务和信息，包括利用电话、电视影像、录音、图片等进行医务人员之间和医患之间的沟通，也涵盖电子病历、远程同步或非同步会诊、短信及各种终端监测设备。美国国立卫生研究院(National Institute of Health，NIH)[5]将移动医疗定义为用无线或网络设备来改进健康、提供医疗服务和医学研究。从狭义上说，移动医疗为远程医疗的一部分，远程医疗又是电子化医疗的一部分；从广义上说，移动医疗和远程医疗都泛指用通信设备来进行异地远程医疗服务，属于可以互换的词汇[6]。

国内目前的移动医疗产品可以分为大致七类：(1)医生工具。通常包括患者病历管理、药品信息、临床指南、前沿的医学资讯等。(2)自诊问诊平台。包括患者自诊或预诊、医患沟通平台、患者互助平台、签约私人医生等。(3)单科领域。关注某类疾病或某个单科领域，根据疾病的特点借助移动互联网，将慢性病的管理提供给患者，即(patient management，PM)。(4)硬件结合。用户通常需要购买专用的硬件，测量生理信息后将通过手机App自动记录下来，目前主要有血压、血糖、心率、体温、尿液信息等指标。(5)医生社交服务平台。主要由第三方供应商或医院信息系统(hospital information system，HIS)厂商开发，或者由政府或医疗机构委托开发，通常包括挂号、预约、查看医院内的信息、查看化验单等功能。(6)医药电商平台。提供完善的药品信息、药品使用说明、病症查询，并且能够基于用户的地理位置推荐药品购买服务。(7)医疗新媒体。除了针对医疗机构和企业的服务之外，通过传递医疗资讯，对患者进行健康教育(patient education，PE)[7]。

在国外，移动医疗平台的使用较为广泛。例如：在线医生预约平台，此平台可为患者提供免费的服务，根据患者的地理位置、科别、保险等为患者建议最合适的医生，每月可为1800个城镇250万人提供服务；患者也可通过个人健康管理平台方便地储存饮食、血糖等信息，可通过云端获得个性化的反馈和提醒，并将建议发给医护人员。药品和临床治疗数据库具有美国排名第一的移动药物字典，提供包括药物疗效、不良反应、药物剂量、药物相互作用、价格、医疗保险情况等信息[8]。

移动医疗在结核病患者管理医疗活动中的应用

移动互联网技术的联网便捷、即时通讯、精准送达、不受地域限制和私密性强等特点可为结核病患者管理提供一个优质平台[9]。移动医疗在肺结核患者管理中的应用可体现在发挥健康知识宣传教育方面的功能、为肺结核患者提供自主管理平台、对肺结核患者进行有效的监督和指导，以及通过移动医疗进行远程会诊等。

一、移动医疗可发挥健康知识宣传教育方面的功能

肺结核患者就诊延迟的主要原因是缺乏肺结核防治知识。因此，做好公众结核病防治知识的宣传和行为干预对于减少新发肺结核患者、降低肺结核的传染率具有重要意义。Mushtaq 等[10]通过问卷调查和定性访谈结合的方式，调查了就诊延迟的肺结核患者对肺结核防治相关知识、态度和行为的情况，结果显示只有53.5%的城市肺结核患者和36.1%的郊区肺结核患者能正确回答肺结核发病的具体症状、传播途径与预防措施等相关知识。

有研究发现，通过微信对结核病防治知识进行宣传可提高患者的知晓率[11]。全国结核病临床专家、防控人员、结核病基础研究人员建立了各种各样的以结核病防治为主题的微信群，目前应用较为广泛的几个微信群有“结核之窗”、“结核联盟”、“中国结核病临床试验合作中心(CTCTC)”等[12]。通过提高公众对结核病防治知识的知晓率，可使公众更好地了解如何预防结核病的传染，也可使出现结核病症状的患者及时就医，以便早期诊断。

利用手机等移动工具进行肺结核防治有关知识的宣传，可以提高公众对肺结核防治知识的知晓率，改善公众对肺结核的认知态度，促进患者健康[11]。老挝已将通过移动医疗对肺结核的临床症状及预防知识进行宣传的方法纳入国家结核病计划(NTP)[13]。

二、 移动医疗可为肺结核患者提供自主管理的平台

电子病历是医院信息系统的核心，它包含每例患者的健康信息和医疗记录，可以全面准确地记录患者的疾病史、治疗过程、用药史及家庭状况[14-15]。病历还可提供重要的沟通方式，患者及家属可通过病历中的加密窗直接与医护人员沟通自己的病情、预约门诊、续药、付款、下载病史等[16]，为肺结核患者提供参与疾病控制和接受远程医疗的平台。Kim等[17]研究评估了个人健康网络(PHN)的可用性，12名参与者均表示用“个人健康病历网”可增强与医务人员个性化的联系，有效地协调各种医疗活动，也帮助家属了解患者的病情和治疗情况。

三、移动医疗可对肺结核患者进行有效的监督和指导

通过手机视频直接观察治疗(mobile direct observation treatment，MDOT)的方法可对患者进行监督和指导。患者按照要求每日录制服药视频供医务人员查看，同时观看结核病健康宣传文字信息和视频。当未收到服药视频时，MDOT监控系统会提醒医务人员，医务人员会要求患者按新制定的计划重新开始督导服药。通过使用手机视频录制和传输功能与承担社区直接面视下治疗(DOT)工作的诊所联系，可减轻患者和医务人员的出行负担[12]。此外，有研究发现使用手机进行自动电话提醒、短信提醒、手机闹铃提醒、手机客户端识别模块药瓶(SIMpill)、远程观察治疗(wirelessly observed therapy, WOT)等可提高患者的治疗依从性[18]。2017年1月1日起，深圳市龙华区在原有电子网络督导管理基础上采用《关爱TB结核病患者信息管理系统》(简称“信息管理系统”)，通过App与微信公众号的方式，对新登记治疗管理的肺结核患者采用手机视频录制服药过程替代在社区健康服务中心医生面试下服药，即开展“互联网+手机视频督导(VOT)”。房宏霞等[19]对深圳市龙华区实施的“互联网+手机视频督导”进行调查，研究结果发现“互联网+手机视频督导”的接受和配合程度较高。

四、肺结核患者可通过移动医疗进行远程会诊

肺结核患者由于自身疾病的特点，往往与他人接触较少。有研究发现，肺结核患者担心疾病传染给他人，常常疏远他人；还有人们对肺结核患者有歧视心理，恐惧自己被传染而远离患者，这使患者产生自卑感、孤独感和被排斥感[20]。Hoffman等[21]研究发现：通过短信问候及提醒功能可减少肺结核患者的孤独感并帮助患者树立更好的价值观。此外，还有学者认为：由于移动技术(智能手机、便携设备)具有容易携带、方便沟通等特点，一定程度上克服了一些传统通信方法的障碍，如通过短信提醒或其他有用的程序克服了社会歧视等弊端；因此移动医疗应用于结核病患者管理较传统的方式有可能使更多的人受益[22]。此外，移动医疗可突破地域的限制，诸如移动医疗诊断公司等可允许临床工作者用自己手机摄取患者的痰涂片并送给专家们进行诊断，为偏远地区的结核病患者提供了远程会诊的平台。对于远程会诊的效果，Zimic等[23]评估了75份样本，其中包括50份结核分枝杆菌样本和20份非结核分枝杆菌(NTM)样本，结果显示：利用显微镜直接观察的结果与手机传送的图像结果具有98.7%的一致性，并且这种差异可能与一种非典型的分枝杆菌有关。

小 结

移动医疗由于其便捷性、可及性、高效性和低成本的特点，被认为是21世纪医疗领域最具潜力的创新性技术，已在肺结核患者管理领域展开了广泛研究。移动医疗目前具有四大优点：(1)有利于肺结核防治相关知识的宣传和普及；(2)为肺结核患者提供了明确、便捷、自主管理的平台，同时加强了患者和医护人员的沟通及互动；(3)提高了肺结核患者的治疗依从性；(4)较好地改善了肺结核患者的漏诊情况；(5)克服了传统通信的障碍，减少地域、社会观念等因素对肺结核患者治疗产生的限制、障碍和影响。

然而，移动医疗目前尚存在一些问题。由于当前的研究仍处于初级阶段，因而移动医疗的相关研究在临床上实现推广和应用方面存在一定的困难。此外，通过移动医疗真正受益的肺结核患者例数还有待增加，移动医疗不同实施方法和措施的应用需要更严格的研究来评估、论证。

笔者认为，移动医疗服务在构建方面需要相关的技术、医疗人员组成专门的团队进行专业性的论证，并不断进行优化。需要进一步提高移动医疗用户的数量，降低移动医疗的成本。在应用方面，移动医疗需要经过专家和研究机构的定期研究和交流，不断寻找新的方法。相信移动医疗在实现终止结核病的目标、遏制肺结核疫情的进程中将发挥重要的、前所未有的促进作用。

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