《WS 288—2017肺结核诊断》新标准中关于临床诊断患者判定的解析

高孟秋

2017年版《WS 288—2017肺结核诊断》标准继续沿用2008年版的患者分类方法，即根据所获得的诊断依据，将患者分为疑似患者、临床诊断患者和确诊患者。具有病原学诊断依据的患者为确诊患者；对于成年人患者(儿童结核病和结核性胸膜炎的临床诊断详见相关解读，笔者仅解读成人肺结核的临床诊断)，仅有影像学资料提示为结核病者为疑似患者，需要进一步完善诊断依据；临床诊断患者由于不具有诊断结核病的“金标准”，即病原学诊断依据，存在误诊和漏诊的可能。肺结核是一种经呼吸道传播的疾病，确诊患者虽具备病原学诊断依据(绝大多数患者为痰中查到结核分枝杆菌)，但同时已经造成在人群中的播散；临床诊断患者虽不具备诊断结核病的金标准，说明其痰中尚无结核分枝杆菌，或菌量极少，没有达到现有检测手段的下限，因此传播的风险很低，此时给予有效的治疗，可避免其发展成为排菌(传染性)患者，对于结核病疫情的控制具有重要意义。

2008年及2017年版《肺结核诊断》标准皆列出临床诊断患者的必要条件，最大可能地避免临床误诊和漏诊。目前，全球临床诊断肺结核患者占全部患者的30%，而我国目前临床诊断患者约占60%～70%[1]。《“十三五”全国结核病防治规划》的目标是通过提高实验室的检测能力使病原学确诊率达到50%[2]，但仍有近1/2的肺结核患者为临床诊断患者；未来随着结核病疫情的下降及经济发展，患者的健康意识会逐步增强，出现肺结核可疑症状后就诊意向会越来越早，临床诊断患者的比例将再次升高。因此，临床医生需要正确认识临床诊断患者的标准，以提高肺结核患者的诊断正确率。

肺结核临床诊断患者的标准

《WS 288—2017肺结核诊断》标准中指出，结核病的诊断原则是以病原学(包括细菌学和分子生物学)检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像学检查、相关的辅助检查及鉴别诊断等进行综合分析做出诊断。在临床上经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时满足下列项目(具备结核病影像学表现特征及临床表现)之一者，为临床诊断肺结核患者。

一、结核病的胸部影像学表现特征

1.原发性肺结核：原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎，以及由支气管-淋巴结瘘导致的支气管结核。

2.血行播散性肺结核：急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶多分布于两肺的上中部，大小不一、密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。

3.继发性肺结核：继发性肺结核胸部影像学表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内可见多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等；邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连；其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。

4.气管、支气管结核：气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

5.结核性胸膜炎：结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像学表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常并发胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

二、结核病的临床表现

1.症状：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血，为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在行胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、乏力、间断或持续午后低热、食欲不振、体质量减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管-淋巴结瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括结节性红斑、疱疹性结膜炎和(或)角膜炎等。儿童肺结核还可表现为发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。当并发有肺外结核时，可出现相应累及脏器受损的症状。

2.体征：早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音；听诊可闻及管状呼吸音，并发其他微生物感染或并发支气管扩张时，可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管而引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音；当引起肺不张时，可表现为气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。

病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音；随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱甚至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。

原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。

三、综合判断标准

符合以下标准之一，即可确定为临床诊断患者。(1)具备肺结核影像学表现特征及PPD皮肤试验呈中度阳性及强阳性；(2)具备肺结核影像学表现特征及γ干扰素释放试验阳性；(3)具备肺结核影像学表现特征及抗结核抗体检测阳性；(4)具备肺结核影像学表现特征及肺外组织病理学检查证实为结核病变者；(5)具备支气管结核影像学表现特征及支气管镜下相应的表现者可诊断为气管、支气管结核；(6)具备胸膜炎和胸腔积液为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备PPD皮肤试验中度或强阳性，以及γ干扰素释放试验或结核抗体检测任一阳性者，可诊断为结核性胸膜炎；(7)儿童肺结核临床诊断患者应同时具备以下条件中的2条，即影像学表现、临床表现，以及PPD皮肤试验呈中度或强阳性，或γ干扰素释放试验检测结果阳性。

全面理解《WS 288—2017肺结核诊断》标准

一、必须关注的诊断要点

1.结核病患者密切接触史：结核病是经呼吸道传播的慢性传染性疾病，人群普遍易感；因此，与肺结核患者尤其是排菌患者有接触史，将大大增加罹患结核病的风险。但是，由于人体感染结核分枝杆菌后距离发病的时间不确定，有些患者不能准确描述是否有结核病患者密切接触史，使其在结核病诊断中的参考性下降；不过对于儿童，与家庭成员及同班同学中的结核病患者密切接触时，由于接触人员相对固定、近距离接触时间长，因此在这些人群中，与排菌者接触是诊断结核病的重要线索。

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2.临床表现：结核病患者的症状具有多样性，特异性差，不能独立作为结核病的诊断依据，需要在排除其他疾病的基础上，结合影像学表现特征进行综合判断。虽然临床表现特异性差，但是以咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为结核病可疑症状，在人群中开展主动筛查，是早期发现肺结核患者的重要手段，不容忽视[3]。

3.影像学检查：胸部X线摄影和CT扫描等影像学检查方法诊断结核病具有很高的敏感度，但是由于不同疾病在影像上表现相似，特异性较差。目前影像学检查需要人工判读，诊断的正确率因人而异[4]，因此，仅有影像学检查支持结核病的诊断者归结为疑似患者，尚需要其他支持结核感染的诊断依据[5]。

4.免疫学检查：PPD试验、结核抗体检测及γ干扰素释放试验是结核感染的诊断指标，但由于我国是结核病高疫情地区，人群中结核感染率高，因此免疫学指标需要结合临床症状、影像学检查结果进行综合分析。γ干扰素释放试验是近些年来发展起来的体外免疫试验，由于其所用刺激抗原为致病结核分枝杆菌所特有，故受机体免疫状态及卡介苗接种的影响减少[6-7]。

5.支气管镜检查：支气管镜检查是发现支气管结核的直接手段，同时也是与肿瘤进行鉴别的重要依据，临床症状或影像学表现提示有支气管结核时，需要及时完善检查，避免漏诊和误诊[8]。

6.肺外组织病理学证实为结核病变，可支持肺内病变是结核感染的诊断：从结核病的感染、发病途径来看，肺部是结核分枝杆菌进入体内的第一站，90%的结核病为肺结核，进入体内的结核分枝杆菌经血行播散或淋巴管播散至其他脏器或组织，如淋巴结结核、肾结核、骨关节结核、生殖系统结核等，当这些部位的病变经病理学检查确诊为结核病变时，将支持肺内病变可能亦为结核病变[9]。

二、临床诊断结核病流程

三、排除其他肺部疾病

由于肺结核症状不典型，影像学检查缺乏特异性，免疫学检查方法不能区别潜伏感染和活动性结核病，因此在2017年版《WS 288—2017肺结核诊断》标准中指出，临床诊断患者需要经鉴别诊断排除其他肺部疾病的前提条件下，同时符合影像学及临床表现、免疫学检查依据时才能临床诊断肺结核。临床上常见的需要鉴别的疾病有肺炎、肺癌和非结核分枝杆菌肺病等。另外，对于临床诊断患者，抗结核药物治疗开始后应该注意疗效评估，一旦发现患者胸部病变不能以结核病治疗转归解释时，需要根据新出现的临床症状，进行相关的鉴别诊断。

四、临床诊断患者的判定

临床诊断结核病患者由于缺乏结核病诊断的“金标准”(病原学依据)，存在漏诊和误诊的风险。因此，需要在排除其他肺部疾病的基础上根据患者的影像学检查表现、临床症状、免疫学检测及肺外组织病理学检查结果进行综合判断。

新标准的亮点

在临床诊断患者的标准上，2017年版《WS 288—2017肺结核诊断》标准较2008年版更加严格，强调在缺乏病原学诊断依据的情况下首先需要进行鉴别诊断，减少误诊的可能。

新诊断标准强调要重视支气管结核的诊断。近些年来，随着经济发展，越来越多的基层医院能够开展支气管镜检查，为支气管结核的诊断提供了技术保障。早期发现支气管结核，给予有效的全身及局部治疗可以提高治愈率，减少患者发生病变播散及肺不张；同时，在控制传染源上有积极的意义。

几点建议

病原学诊断依然是结核病诊断的“金标准”，可靠的病原学诊断依据是下一步分类治疗的依据。对于临床诊断患者，在治疗后要严密观察病情的转归；病变如有进展，则需要再次进行鉴别诊断，避免误诊。由于实验室检测能力、送检痰标本质量等因素的限制，未在患者标本中查到结核分枝杆菌的病原学证据的临床诊断患者，不代表绝对不具有传染性；对于影像学提示空洞性病变、大片干酪渗出性病变者，不能排除其传染他人的可能，仍需要采取隔离措施，尤其是学生结核病患者，需要采取休学等隔离措施[10]。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017.Geneva: World Health Organization,2017.

[2] 中华人民共和国国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发《“十三五”全国结核病防治规划》的通知. 国办发〔2017〕16号.2017-02-16.

[3] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京：中国协和医科大学出版社，2009.

[4] 郭佑民. 正确发挥医学影像学技术在肺结核诊断中的作用. 中国防痨杂志, 2017,39(6): 549-551.

[5] 柳澄，侯代伦.结核病影像学诊断基础.济南：山东科学技术出版社，2012.

[6] 中华医学会结核病分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.γ干扰素释放分析试验在中国应用专家建议.中华结核和呼吸杂志，2014，37(10)：744-747.

[7] 高孟秋.γ干扰素释放分析试验检测结果的临床意义解读.中华结核和呼吸杂志，2014,37(10)：742-743.

[8] 中华医学会结核病分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南(试行).中华结核和呼吸杂志，2012，35(8)：581-587.

[9] 马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社，2006.

[10] 王黎霞，成诗明，陈伟，等.学校结核病防治工作手册.北京：军事医学科学出版社，2017.