病理性瘢痕的激光治疗进展

郭政宏 张铮 章一新

【提要】 病理性瘢痕是人体真皮组织损伤后异常修复的结果，主要包括萎缩性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩三大类。近年来，激光治疗病理性瘢痕取得了重要进展，也带来了新的治疗理念。不同激光治疗病理性瘢痕时具有不同的作用效果，应针对性地采取最佳的激光治疗方案。本文对不同激光治疗病理性瘢痕的作用和机制进行综述。

病理性瘢痕是人体真皮组织损伤后异常修复的结果，主要以成纤维细胞增生异常、微血管异常、胶原等结缔组织基质的异常沉积和排列紊乱等为特点，根据形态和临床表现可以分为萎缩性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[1]。因其发病机制尚不明确，所以缺乏确切的根治方法。目前，常用的治疗方法包括硅凝胶贴膜、压迫治疗、化学剥脱、磨削、手术、药物局部注射、放射治疗等，分别存在治疗效果有限、治疗周期长、二次创伤、复发率高、药物副作用以及放射线暴露等缺点[2-3]。

1978年，Ginsbach首次应用氩离子激光治疗增生性瘢痕并取得满意效果。此后，不断进步的激光技术和仪器，使激光治疗更加微创和精细化，具备了功能改善和美容修复的双重效果，使激光治疗在病理性瘢痕领域逐步展现出广阔的应用前景。目前，多种类型的激光被用于病理性瘢痕的临床治疗，主要包括脉冲染料激光 （PDL激光，波长585 nm、595 nm）、CO2激光（波长 10 600 nm）、掺铒钇铝石榴石激光（Er∶YAG 激光，波长 2 940 nm）、掺钕钇铝石榴石激光（Nd∶YAG激光，波长 1 064 nm、1 320 nm、1 440 nm）、 掺铒玻璃激光 （Er∶Glass激光，波长1 540 nm、1 550 nm），以及紫外激光（UVA1激光，波长 355 nm）等[4-5]。

激光作用于人体组织后主要可产生光热效应、光化学效应和光机械效应[6]等。因此，不同种类的激光，其治疗作用机制也有所差异。不同类型的病理性瘢痕组织，其结构特点不同，应针对性地选择不同种类的激光进行治疗。

1 萎缩性瘢痕

萎缩性瘢痕多见于炎症性皮肤疾病，如囊性痤疮、水痘等。急性炎症反应可导致胶原或弹性纤维组织破坏和降解增加，此外皮肤创伤或烧伤也可引起萎缩性瘢痕[7]。萎缩性瘢痕组织学上的特点是组织薄、局部血液循环差、浅表仅覆盖一层萎缩的上皮细胞，易受外力作用而破裂出现溃疡[8-9]。萎缩性瘢痕可见于身体各部，痤疮后萎缩性瘢痕以面部多见，虽然无明显功能障碍，却严重影响美观。

目前，激光治疗萎缩性瘢痕已得到广泛应用。由于萎缩性瘢痕主要表现为凹陷性皮肤病损，组织学上表现为真皮层内胶原密度减少，排列紊乱，可伴有深部的牵拉和黏连。因此，激光的光热效应与生物刺激效应可促进真皮成纤维细胞增生、分化，并使胶原和弹性组织再生，实现胶原重建，从而达到修复病损的目的[10-11]。另外，还可针对性应用作用较深的剥脱类激光松解深部黏连。

目前用于治疗萎缩性瘢痕的激光大都是以组织中水分为靶基的剥脱性激光（包括CO2激光和Er∶YAG激光）和非剥脱性激光 （Nd∶YAG 激光、Er∶Glass 激光和半导体激光等）为主。通过激光照射产生热量，使皮肤层产生不同程度的热损伤，或在直接消融局部病灶组织的同时，刺激周围组织内的成纤维细胞增生、胶原再生与重建。各种激光治疗后，在组织学上均发现了不同程度的胶原重建的证据。Walia等[12]对60例患者进行脉冲CO2激光治疗，治疗后胶原纤维和弹性纤维增加，胶原纤维束增粗，术后18个月内持续观察到胶原重塑效果。 Park 等[13]发现 Er∶Glass激光（1 550 nm）治疗后，瘢痕组织内的前胶原蛋白-1（I-procollagen）表达明显增加，解释了激光的光热刺激胶原新生的作用机制，但是弹性蛋白和基质金属蛋白酶-1（Matrix metalloproteinase，MMP-1）的表达无明显增加。Prieto等[14]首次报道了 Nd∶YAG 激光（1 064 nm）治疗后可诱导真皮树突细胞的热休克蛋白-70（Heat shock protein 70，HSP70）和I-procollagen的表达，推测这些细胞可能与胶原沉积机制有关。Keller等[15]利用 Nd∶YAG 激光（1 064 nm）治疗萎缩性瘢痕后，观察到真皮组织中胶原纤维显著增多，密度增加，弹性纤维稍有增加。

2 增生性瘢痕

增生性瘢痕是深达真皮层的创伤在恢复过程中产生的病理性变化，常见于烧伤和烫伤创面。在伤口愈合过程中，成纤维细胞增殖活跃，正常的胶原合成与降解稳态被破坏，胶原大量合成并堆积，使真皮层增厚致密，形成增生性瘢痕。成纤维细胞是瘢痕增生的主要效应细胞，其活化、增殖、合成胶原以及分化异常，直接导致了增生性瘢痕的形成[16]。此外，瘢痕内微血管的增生和炎症反应也是增生性瘢痕的特点[17]。增生性瘢痕表现为外形不规则、突出表面且高低不平、潮红充血、质地坚硬的病损。增生性瘢痕不仅严重影响美观，还伴有灼痛及瘙痒感，常给患者造成不同程度的生理和心理障碍，严重影响生活质量。1983年，Castro等[18]首次提出激光可能是增生性瘢痕的有效治疗方式。随着局灶性光热理论的问世，激光已成为增生性瘢痕治疗的重要手段。

2.1 减轻炎症，促进创面正常愈合

剥脱性点阵激光（Ablative fractional laser，AFL）特殊的微小热治疗区（Microthermal Treatment Zone，MTZ）愈合模式，是通过一个包含HSP、MMP和炎症反应的分子级联过程促进创面的加速愈合，延长胶原新生所需时间，通过降低Ⅰ型胶原蛋白、增加Ⅲ型胶原蛋白进行胶原重塑，使瘢痕质地改善，厚度减小，加速不稳定的慢性创面愈合[19]。

AFL治疗烧伤瘢痕后48 h，表皮细胞已移行于剥脱区，建立完整表皮层连续性；而表皮细胞内HSP-72增加，Ⅰ型胶原蛋白、Ⅲ型胶原蛋白的mRNA减少，TGF-β和bFGF表达下降，MMP-1增加，miR-17-92基因簇中的 miR-17-5p和miR-20增加，抑制TGF-β2受体表达，miR-18抑制在瘢痕形成中起到重要作用的Smad4表达[20]。治疗后7 d，表皮基底层已完全修复，棘层细胞数量增加，表皮HSP-72增加。治疗后一个月，基底膜已修复完整，新生表皮下的创面被新生胶原代替，治疗区/非治疗区真表皮内HSP-72和HSP-47均增加。治疗后3个月，表皮厚度趋于正常，HSP-72趋于正常水平，HSP-47进一步增加[21]。6个月后，表皮突近似正常皮肤，真皮乳头层血管化增加，炎症反应减少，胶原束相互编织，近似于正常皮肤，Ⅰ型胶原减少，Ⅲ型胶原增加，弹性蛋白则无明显变化[22]。

另外，手术切除后早期进行激光治疗，可缩短急性炎症期，促进瘢痕成熟，增加瘢痕的抗拉强度，提示激光治疗可能在病理性瘢痕预防方面具有潜在的作用[23]。

2.2 损伤与抑制瘢痕组织内血管

增生性瘢痕处于增生期时会发生局部肿胀、变硬、充血，这是因为此时的瘢痕组织表皮细胞层萎缩，真皮浅层大量增生的血管明显扩张，外观上呈现红色或紫色。因此，根据选择性光热作用理论，以血管中的血红蛋白为靶色基，经特定波长的激光照射后，被血红蛋白吸收而产生热凝固性坏死，损伤与封闭瘢痕组织内血管，同时抑制血管内皮细胞再生，减少瘢痕组织的血供，从而对早期充血的瘢痕进行治疗。因此，针对瘢痕内血管的激光，如 PDL激光（585 nm，595 nm）、Nd∶YAG 激光（1 064 nm，532 nm）、KTP 激光（532 nm）等，特别是PDL激光，已成为治疗早期增生性瘢痕的重要手段[24]。

PDL激光主要用于纠正瘢痕的充血，治疗后常伴有瘢痕质地的改善。根据选择性光热作用原理，PDL激光可选择性作用于血红蛋白，减少微血管，靶血管的破坏导致组织缺氧、胶原纤维被加热、二硫键断裂，最后分解代谢，因此可阻止胶原过度沉积，促进胶原降解和重塑。另外，PDL激光治疗后瘢痕组织中肥大细胞增多，其分泌的组胺对成纤维细胞的作用在胶原重塑的过程中也发挥着一定作用[25]。组织学研究表明，PDL激光治疗后，成纤维细胞的数量和增殖活性减少，胶原纤维变得松散。另外，还与MMP-3（collagenase-3）的活性增加和Ⅲ型胶原沉积减少有关。因此，PDL激光对瘢痕血供的破坏与胶原的重塑有着密切关系。由于PDL激光的组织穿透深度较浅（≤1.2 mm），当病损厚度超过1 cm且存在张力时，疗效明显下降，PDL激光与AFL或瘢痕减张手术联用，则可明显增强疗效。

波长为532 nm的KTP激光或倍频Nd∶YAG激光，其穿透深度较PDL激光更浅，因此适合用于手术后的早期红色瘢痕，由于532 nm波长更容易被黑色素吸收，治疗深肤色病损时可被表皮黑色素大量吸收，使得效果欠佳。

Nd∶YAG激光（1 064 nm）同样是通过损伤与抑制瘢痕组织内血管来达到治疗目的。与PDL激光一样，Nd∶YAG激光治疗也是利用血管内的血红蛋白吸收激光产生热量来损伤瘢痕内血管，同时还抑制瘢痕组织中的新生血管形成[26]。但与PDL激光不同的是，Nd∶YAG激光的波长更长，因此具有更深的穿透深度，能够达到更深层次的血管，适合用于治疗增厚型的病损。

另外，目前已有PDL和Nd∶YAG双波长发射的激光设备，两种激光顺序发射，先用低能量PDL治疗，可避免紫癜形成，使血红蛋白转化为高铁血红蛋白或凝结，可使1 064 nm波长的吸收增加3～5倍，再给予1/3～1/2能量的Nd∶YAG就可有效清除血管，同时增加穿透深度，减少副作用。在血管瘤、毛细血管扩张、光老化等疾病中已有较广泛的应用，对病理性瘢痕的治疗研究尚缺乏相关报道。

2.3 促进成纤维细胞的凋亡，减少胶原沉积，增加胶原降解和重塑

增生性瘢痕的病理特点之一就是真皮层内成纤维细胞过度增长、细胞凋亡不足，严重阻碍了增生性瘢痕的消退。因此，激光的光热作用和光动力作用均能促进过度增生的成纤维细胞凋亡。

以水为靶基的换肤激光多为近红外或红外激光，具有较好的穿透能力，可以到达真皮、表皮交界处至真皮层深处的不同层次。通过设置适合的参数，激光可以使真皮层温度上升，此时真皮层中的成纤维细胞发生热变性而凋亡。组织学证实点阵激光治疗产生的MTZ内，成纤维细胞凋亡明显增加，且伴有MMP-1的上调，Ⅰ型、Ⅲ型胶原水平的变化，TGF-β和bFGF的下调。这些变化不仅发生在MTZ区域，瘢痕全层均可受到影响。例如，当CO2激光剥脱深度达真皮浅层0.5～2.0 mm时，整个真皮层均能观察到柔软度的改善，表明激光引起的愈合过程伴随着广泛的胶原降解、胶原新生和重塑的再平衡[27]。

光动力治疗（PDT）的机制是通过光敏剂（如氨基酮戊酸、氨基酮戊酸甲酯和血卟啉单甲醚等）进入增生性瘢痕后在成纤维细胞内聚集，在特定波长、特定功率光源的照射下，光敏剂受到激发并与瘢痕组织中的氧产生活性氧族（Reactive oxygen species，ROS），如单线氧、氧自由基等，从而对成纤维细胞产生毒性作用，诱导成纤维细胞凋亡，p53相关凋亡途径和TFG-β1介导的信号通路可能参与其中[28]。另外，PDT还可通过角质形成细胞的旁分泌途径抑制成纤维细胞Ⅰ型胶原的产生，促进MMP-1、MMP-3的表达来抑制纤维化，达到治疗增生性瘢痕的目的[29]。但是，PDT治疗增生性瘢痕的报道多集中在体外细胞实验中，临床的相关研究多为病例报道，缺乏大样本的临床对照研究。因此，对于光动力治疗增生性瘢痕的适应证和效果尚缺乏可靠的临床证据。另外，光敏剂的透皮渗透能力、光照穿透深度等也限制了PDT的疗效，因此光敏剂的促渗研究、新型光敏剂的研发等近年来逐渐增多。

综上所述，激光治疗促进胶原重塑的机制可概括为三点：①胶原纤维受热后，二硫键解离，胶原降解，随后发生胶原纤维重新排列；②热损伤引起包括热休克蛋白和其他因子产生分子水平的级联反应，加快了愈合反应并延长胶原新生时间，减少胶原合成；③抑制成纤维细胞Ⅰ型前胶原基因表达和胶原合成，促进MMP的表达，促进细胞外基质的降解，最终达到胶原重塑的效果，但临床上要观察到明显的质地改善、厚度减小的治疗效果则需要较长的治疗周期。

2.4 祛除增生性瘢痕组织，减少瘢痕厚度和体积

增生性瘢痕的外观特点就是比正常皮肤更厚，厚度甚至可达2 cm，凸起明显。因此，剥脱性激光祛除增生性瘢痕组织也是激光治疗增生性瘢痕的重要机制。临床中剥脱性点阵激光应用较多，强烈的光热效应使组织温度迅速上升，当温度上升到100℃～400℃时，增生性瘢痕组织中的液体可发生沸腾，组织发生蛋白炭化、气化等，深度从表皮到不同深度的真皮，增生性瘢痕表面突起不平的地方迅速气化、变平整，真皮层释放空间，减轻真皮致密程度。因此，治疗效果与剥脱的深度和密度有着密切关系。但是，治疗后形成了新的创面，存在瘢痕复发的风险，复发率是评价其治疗效果的重要指标。

2.5 减少张力，缓解挛缩

关节部位的增生性瘢痕常造成挛缩畸形，而导致功能障碍。对于瘢痕挛缩的治疗，手术和功能训练一直被认为是治疗的金标准。但近10年来，越来越多的证据显示激光对瘢痕挛缩也具有一定效果。有研究利用传统CO2激光，采用多点打孔的方式（Pinhole method）治疗伴有挛缩带的瘢痕，发现瘢痕处皮肤的活动度明显增加，挛缩减轻[30-31]。随着点阵激光设备的出现，利用CO2点阵激光治疗瘢痕挛缩的研究也逐渐增多，AFL在治疗区域内形成的微剥脱柱类似于前述的多点打孔，空隙分布更为均匀，治疗深度可控。经点阵CO2激光治疗后，患处皮肤或者关节的活动度增加，活动时不适感减轻。Krakowski等[32]报道了一位患儿，右手第四指间关节在治疗前被动伸直受限约5°，CO2点阵激光治疗后即刻测量，该关节可被动完全伸直。即使仅单次治疗，功能（活动范围）、皮肤柔软度、疼痛瘙痒等症状的改善亦可维持数周至数月。激光治疗瘢痕挛缩的机制目前认为有两点：①治疗后即刻和数天内的功能改善可能是激光产生的光机械作用在瘢痕的纤维带上产生了打孔的效果，类似于在中厚皮片上“开窗”后产生的皮肤伸展性增加，也可能是切断了深层的牵拉，使皮肤活动性增加；②治疗后数周、数月内观察到的功能改善，可能与胶原重塑有关。除了剥脱性点阵激光，非剥脱点阵激光也被证明可一定程度上缓解瘢痕挛缩造成的关节功能障碍，Finney等[33]利用1 550 nm/1 927 nm治疗一位患者右踝关节处瘢痕挛缩，治疗1次后，关节跖屈增加15°，背屈增加10°，治疗5次后比第3次背屈增加了5°，治疗6次后跑步时已无明显不适感。考虑到AFL的穿透更深，治疗后胶原重塑更为活跃，当瘢痕组织较厚时，AFL的效果可能更好。由于目前该方面的研究大多属于案例报道或回顾性研究，尚无系统性的对照研究，对于激光缓解瘢痕挛缩的程度、适应证、治疗方式等还未明确。仅从目前的报道而言，单纯激光治疗可缓解轻度到中度的瘢痕挛缩，但是较严重的瘢痕挛缩，激光治疗不能完全替代手术，其治疗意义应该是改善患者疼痛和不适感等临床症状，并通过改善组织质地和活动度降低手术程度。

2.6 建立渗透通道，促进局部药物的透皮吸收

研究发现，激光可以促进药物透过皮肤，主要机制是利用剥脱类激光破坏药物透皮渗透的主要屏障——角质层和表皮层，形成的微剥脱柱作为药物渗透的通道，不仅可提高药物吸收率，也增加了药物的渗透深度，这种促进药物渗透的方式被称为激光辅助药物递送系统（Laser assisted delivery system，LADS）。

虽然传统剥脱激光剥脱效果显著，但其不良反应（红斑、疼痛等）发生率较高，而剥脱性点阵激光皮肤损伤较小、愈合快，且点阵激光可通过调节治疗密度和治疗深度等参数而达到可控的药物渗透，因此LADS的研究中以点阵Er∶YAG激光和点阵CO2激光辅助药物渗透的应用较多。在病理性瘢痕的治疗中，LADS促进类固醇激素的研究较多。瘢痕内注射糖皮质激素曲安奈德（Triamcinolone acetonide，TA）是增生性瘢痕、瘢痕疙瘩的一线治疗方法，但是注射时伴有剧烈疼痛，患者耐受性差，注射后易出现皮肤/脂肪萎缩、毛细血管扩张、色素异常等问题。通过透皮给药，促进其经皮吸收，是解决该问题的理想方法。

Waibel等[34]应用点阵CO2激光辅以TA治疗手术后的增生性瘢痕，2～3个月间隔治疗1次，治疗5次后，利用4分量表（0～3分）进行评估，总体改善率为2.73/3分，其中质地改善率最高（2.84/3），颜色改善最低（2.36/3）。他们还比较了LADS分别辅以5－FU和TA治疗增生性瘢痕的疗效，证明两者均能有效减少瘢痕厚度，但是LADS辅助5－FU组发生萎缩和毛细血管扩张等副作用较少。但该项研究缺乏单纯激光组进行对照。Cavalie等[35]利用点阵Er∶YAG激光辅以倍他米松乳膏治疗70例瘢痕患者，治疗3～29次，平均改善率达50%，其中痤疮后瘢痕疙瘩的改善率为77%，耳部和颈部瘢痕疙瘩改善较小；随访8个月，复发率只有22%，且都在治疗结束后2个月内复发，治疗10次以上的患者复发率较低。

虽然目前LADS辅助药物渗透治疗的研究越来越受到关注，但是病理性瘢痕方面的研究仍然较少，主要集中在动物实验和临床病例报道，缺乏随机对照研究，尚有较多的问题仍待解决。例如，点阵激光的治疗参数（治疗密度和剥脱深度）与药物渗透的关系，微剥脱区周围热损伤带的范围对药物吸收的影响，主动渗透技术（超声促渗、压力）对LADS的辅助作用等，都有待于进一步的研究。

3 瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩是以真皮成纤维细胞异常增殖和细胞外胶原大量合成、排列紊乱为特征的一种病理性瘢痕。主要表现为在损伤后数周或数月内迅速发展，局部皮肤纤维组织增生，质地较硬，弹性较差。不同于增生性瘢痕，瘢痕疙瘩在形貌上呈浸润性生长，超出原始损伤范围，活跃周期更长，并呈现侵袭性和永生性生长，性状类似于肿瘤组织。组织学表现上，增生性瘢痕的胶原纤维呈多中心旋涡状排列，与正常皮肤分界清楚；而瘢痕疙瘩胶原纤维方向整齐、与瘢痕长轴平行，向周围正常皮肤中逐渐过渡至消失，并伴随有炎性浸润[36]。

治疗方面，瘢痕疙瘩的治疗比增生性瘢痕更为复杂和困难。其治疗方法包括手术、放疗和化疗等，治疗后的复发率极高，且有轻重不等的不良反应。漫长和反复的治疗过程，以及难以保证的治疗效果，使得患者精神压力倍增，或可导致精神疾病。此外，处于活跃期的瘢痕疙瘩常伴有较严重的瘙痒、疼痛等症状，严重影响患者的生活质量。

激光是近年来涌现的瘢痕疙瘩治疗方式，除了与增生性瘢痕治疗相似的破坏血管、促进成纤维细胞凋亡、促进胶原重塑、促进药物渗透等机制外，根据瘢痕疙瘩的特点，激光治疗还具有以下特点和机制[37-38]。

3.1 祛除瘢痕组织，减少瘢痕体积，但需联合其他辅助措施

与增生性瘢痕治疗类似，瘢痕疙瘩常表现为增厚的结节或片状病损，体积较大时，手术切除会遗留较大创面，如果药物注射治疗则所需药量大，副作用发生率高。因此，如何祛除瘢痕组织也是激光治疗瘢痕疙瘩的首要目标。剥脱性激光（CO2激光和Er激光）通过光热效应进行热消融，具有减少瘢痕体积的效果，但是单独的CO2激光治疗常伴随较高的复发率（几乎达到100%），甚至导致瘢痕疙瘩恶化，如何防止复发是瘢痕疙瘩治疗的重点[39]。因此，CO2激光通过联合其他治疗，如类固醇激素注射、硅酮凝胶外敷等，能够一定程度上抑制瘢痕疙瘩的复发。研究表明，分别采用连续性、超脉冲模式CO2激光治疗瘢痕疙瘩后，局部注射曲安奈德和透明质酸酶，在随后2年的观察中瘢痕疙瘩复发率明显下降，有效控制率达到84%[40]。同时，通过联合激光治疗瘢痕疙瘩能够减少激素的用量。因此，这种联合治疗还可以避免单独激素注射治疗瘢痕疙瘩时产生的一系列的局部血管化、色素脱失和组织萎缩等不良反应。在这些联合治疗中，激光治疗主要作为一种减少瘢痕体积的手段，联合药物治疗主要起到预防复发的作用，因此复发率是评价疗效的重要指标。

3.2 促进成纤维细胞凋亡，抑制纤维组织过度增生

有效降低瘢痕疙瘩复发率，抑制纤维组织过度增生，是激光治疗瘢痕疙瘩的重要目标，具体表现为抑制瘢痕成纤维细胞胶原合成和Ⅰ型前胶原基因表达。研究表明，当各种非剥脱性激光作用于瘢痕疙瘩成纤维细胞，在光热作用下不仅直接促进成纤维细胞的凋亡，更能抑制瘢痕成纤维细胞生长，从而可以直接抑制瘢痕疙瘩的复发。此外，此类激光治疗还可以促进肉芽组织的上皮化并重塑胶原，缩短创伤愈合时间，以及抑制瘢痕疙瘩的复发[41]。

PDL激光能够激活瘢痕疙瘩成纤维细胞的ERK/MAPK、P38途径，使瘢痕疙瘩成纤维细胞表达TGF-β1明显下降，成纤维细胞增殖核抗原（PCNA）降低，同时降低成纤维细胞增殖率，减少Ⅲ型胶原纤维的沉积量，同时增强MMP的活性，从而抑制纤维组织过度增生，并调节胶原降解及更新[42]。更为重要的是，PDL激光还能显著改善瘢痕疙瘩的瘙痒、疼痛等症状。但是，这类激光的治疗深度仅有1.2 mm，对瘢痕疙瘩内部的组织抑制作用有所欠缺。

Polat等[43]利用UVA1激光治疗瘢痕疙瘩，治疗后病损的柔软度、高度和充血情况有较明显的改善，VSS评分分别从治疗前的7分、10分下降到4分和5分。研究表明，UVA1激光可通过诱导瘢痕疙瘩中的胶原酶mRNA表达、消耗皮肤T细胞、细胞因子（IL-1和IL-6）和抑制新生血管化来发挥作用。首先UVA1激光照射后，可上调IL-1，进而引起IL-6表达增加，促进成纤维细胞上调胶原酶的表达。其次，在UVA1激光作用下还会产生过氧化氢，从而增加成纤维细胞胶原酶（MMP-1）mRNA的表达。最后，UVA1激光照射后增加的IF-γ可能抑制胶原产生。而UVA的照射还会降低脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase PH）的活性，从而降低胶原三螺旋结构的稳定性，UV的照射则会损伤胶原纤维的交联。但是该方法的治疗很费时，且相关报道较少，其可行性和有效性尚须进一步进行大样本和多中心的对照试验。

3.3 破坏毛囊，减轻毛囊炎性反应

利用脱毛类激光（长脉冲1 064 nm Nd∶YAG激光，长脉冲755 nm翠绿宝石激光，以及810半导体激光等）治疗项部痤疮性瘢痕疙瘩（Acne keloidallisnuchae，AKN）的研究逐渐增多。AKN又称为瘢痕疙瘩性毛囊炎，最初由急性毛囊炎或毛周炎破坏了毛囊漏斗下部和峡部的毛囊壁，使毛干裸露于周围的真皮组织，毛干作为异物进一步刺激周围组织产生急性炎症破坏邻近毛囊，并使其周围胶原沉积产生纤维化包裹异物，使毛囊内腔扭曲封闭，形成慢性肉芽肿性炎症和瘢痕化。因此，病灶区受损的毛囊不仅局部瘢痕化，而且其形成的炎症反应会进一步刺激周围正常组织，从而使病灶不断扩大。

脱毛类激光可选择性地被毛囊和毛干中的黑色素吸收，导致毛囊凝固坏死，不再产生毛囊炎，阻止病损进一步扩展，另外还能破坏真皮层内被肉芽组织包裹的毛干碎片，减轻慢性炎症和纤维化。

Tawfik等[44]利用长脉冲755 nm翠绿宝石激光治疗20例AKN患者，发现早期病损（丘疹脓包为主）数量在治疗4次后明显减少，治疗6次后72.72%的患者改善达75%以上，27.27%的患者改善达50%～75%；而斑块状病损（瘢痕疙瘩为主）的面积在6次治疗后才显著减小，所有的患者虽然经历了短暂的毛发缺失，但3个月后毛发重新生长，所有患者结束治疗后6个月无复发。Shah[45]报道了利用810 nm半导体激光治疗2例AKN患者，经4次治疗后丘疹的数量和面积均明显减少，随访6个月未见复发。Esmat等[46]以Nd∶YAG激光治疗16例AKN患者，5次治疗后，临床症状和组织学表现都有显著改善，其中早期病损的改善率要明显高于晚期病损。

上述研究提示，毛囊的炎症反应在瘢痕疙瘩的发生发展中可能存在比较重要的作用，可能会给瘢痕疙瘩的治疗提供新的方向。而从目前已有的研究来看，脱毛类激光对AKN的治疗以控制炎症反应为主，对已形成的瘢痕疙瘩病损治疗效果较弱，且目前尚缺乏对于其他原因形成的瘢痕疙瘩治疗的报道。因此，对于激光治疗瘢痕疙瘩的适应证和治疗机制尚须进一步研究。

4 总结与展望

虽然激光在皮肤疾病的治疗方面已有较为成熟的应用，但是其进入瘢痕治疗领域时间较短。目前，针对激光治疗瘢痕的研究主要为临床效果的观察和对胶原重塑的影响，较少有涉及细胞分子水平机制的深入研究，且由于激光种类繁多，不同种类和不同时期的病理性瘢痕的临床表现复杂多样，具体形成机制还未清楚。激光作用于皮肤病损后是一个较为广泛的整体影响，可能涉及到多种效应细胞及其相互影响，以及微血管、炎症反应、创伤愈合等多个方面和层次的机制，较为复杂；另外，目前还缺乏有效的疾病动物模型，难以展开进一步的活体研究。因此，目前激光治疗病理性瘢痕尚处在经验治疗阶段，加之激光仪器、激光治疗参数、评价方法等方面存在不同程度的差异，获得的疗效在不同的研究报道中也并不稳定，多数激光在病理性瘢痕方面的适应证还比较模糊，因此需要更多针对激光治疗病理性瘢痕的基础研究，以明确其治疗机制，通过临床实践进行验证，最终制定相应治疗策略，建立病理性瘢痕激光治疗规范，获得稳定的病理性瘢痕治疗效果。