颈椎前路术后吞咽困难的研究进展

陆英杰 鲍卫国 杨惠林 朱雪松

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006）

颈椎前路减压椎间融合手术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是治疗颈椎间盘退行性疾病的经典术式。自20世纪50年代Smith-Robinson[1]首次使用以来，已成功救治了世界范围内许多受到颈椎疾病困扰的患者。但是，颈椎前路术后可出现多种并发症，包括急性气道梗阻、颈动静脉损伤、喉返神经损伤、硬膜囊撕裂、食管穿孔、霍纳综合征、软组织血肿、供骨区疼痛、吞咽困难、切口感染、接骨板螺钉断裂、骨不连、邻近节段退变等[2,3]。吞咽困难作为颈椎前路术后最常见的并发症之一，其发生率在术后早期可达79%[4]。本文通过分析近些年国内外关于颈椎前路术后吞咽困难的文献，就术后吞咽困难的研究进展进行综述。

1 吞咽困难的定义

吞咽困难是指进食固体或液体食物时发生在口腔和胃之间的吞咽功能障碍或吞咽不适感的一种症状。根据发生部位可分为口咽性吞咽困难和食管性吞咽困难。口咽性吞咽困难是指进食后无法顺利形成食团或食团形成后难以进入食管而引起的一种吞咽功能障碍的症状，表现为哽咽感、呛咳、误吸（食物、分泌物或液体从口咽部进入气管或肺部）和窒息；食管性吞咽困难则是指食物在食管运输减慢、部分或完全梗阻，表现为反流、胸骨后粘滞感和体重减轻的症状[5,6]。根据病因可分为机械性吞咽困难和动力性吞咽困难。机械性吞咽困难是指由于大块食团梗阻或管腔本身狭窄引起的吞咽困难；动力性吞咽困难是指由于食管蠕动收缩无力或非蠕动性收缩、括约肌功能障碍等引起的吞咽困难，多由神经、肌肉病变引起[7]。

2 吞咽困难的评估方法

关于颈椎前路术后吞咽困难的评估方法，至今仍没有一个公认的量化评估手段。近年来常用于评估颈椎前路术后吞咽困难的方法包括Bazaz吞咽困难等级评分[8]、改良Bazaz吞咽困难评分[9]、世界卫生组织吞咽困难评分[10]、吞咽障碍指数评分（dysphagia disability index,DDⅠ）[11]、颈椎术后吞咽困难自我问卷调查[12]、吞咽困难数字评定量表（dysphagia number rating scale,DNRS）[13]、吞咽生存质量问卷（swallow qualityof-life questionnaire,SWAL-QOL）[14]、安德森吞咽困难量表[15]以及食管X线钡餐检查[16,17]等。

目前，国际上广泛采用的方法是Bazaz吞咽困难等级评分。该系统根据患者吞咽困难程度分成4个等级：无、轻度、中度、重度。无吞咽困难定义为进食液体或固体食物都未有吞咽不适感；轻度定义为能正常进食液体食物，但进食固体食物时偶有吞咽困难；中度定义为进食液体食物正常或偶有吞咽困难，进食某些固体食物时常有吞咽困难；重度定义为进食液体食物正常或偶有吞咽困难，而进食大部分固体食物常有吞咽困难[8]。

改良Bazaz吞咽困难评分系统主要是在感觉方面更具体，总分为10分。0分，表示无吞咽困难；轻度为1~3分，表示有异物感或者疼痛感；中度为4~6分，表示对固体食物偶有吞咽困难；重度为7~10分，表示不能吞咽液体食物，甚至出现误吸或者呛咳[9]。

SWAL-QOL问卷是一套常被用于中枢神经系统疾病等多种原因造成的吞咽困难的评估工具，包含60多项相关问题。Siska等[14]从中精简出与颈椎手术及术后吞咽困难最密切相关的14项临床表现，包括咳嗽、进食或饮水哽咽、呕吐、流口水、唾液多、咀嚼困难和呛咳等，按照发生频率（几乎总是、经常、有时、罕有和无）由高到低将每项分为1~5分，总分为70分。分数越低表明吞咽困难程度越严重。

3 吞咽困难的发生率

目前文献[4,18,19]报道的关于颈椎前路手术术后吞咽困难的发生率存在较大差异（1%~79%），可能与每个研究的手术技术、涉及的手术范围、内置物类型、吞咽困难的定义及诊断标准、术后评估的时间以及研究的样本量大小有关。但总体而言，其发生率随时间推移逐渐下降，通常患者可在术后6个月内缓解，但也有文献[4]报道在术后1年吞咽困难的发生率甚至仍有13%~21%。Bazaz等[8]对249例接受颈椎前路手术的患者进行了一项前瞻性研究，分别于术后1、2、6和12个月进行吞咽困难的评估，结果发现各随访时间吞咽障碍率分别为50.2%、32.2%、17.8%和12.5%。Riley等[12]回顾性分析了454例接受颈椎前路减压椎间融合术的患者，发现在术后3、6和12个月吞咽困难发生率分别为28.2%、21.5%和21.3%。Lee等[20]对310例接受颈椎前路手术的患者在术后1、2、6、12和24个月进行随访，发现术后吞咽困难发生率分别为54.0%、33.6%、18.6%、15.2%和13.6%。Riley等[4]的另一项研究，系统回顾了1990年至2008年的有关颈椎前路术后吞咽困难发生情况的17篇文献，发现吞咽困难在颈椎前路术后发生率变化范围较大，在术后1周平均吞咽困难发生率为33.1%（1%~79%），术后1个月平均吞咽困难发生率为53.2%（50%~56%），术后6个月平均吞咽困难发生率为19.8%（8%~22%），术后12个月平均吞咽困难发生率为16.8%（13%~21%），术后24个月平均吞咽困难发生率为12.9%（11%~14%）。

4 病因与风险因素

人体正常的吞咽是一个极其复杂但配合协调的过程，需要中枢神经系统、感觉和运动神经，以及压力、温度、化学刺激和水的外周感受器等多个结构参与。此外，还需要口咽、喉部和颈部超过30对具有神经肌肉功能的横纹肌（包括食管上括约肌）解剖学上的完整性，并与呼吸系统密切配合[6]。任一上述结构的损害均有可能导致吞咽功能障碍的发生。因而颈椎前路减压椎间融合术后吞咽困难的病因是极为复杂的。

在颈椎前路术后吞咽困难病因的研究中，国内外许多文献报道了多个与吞咽困难发生有关的风险因素，包括女性[8,9,14,16,19-23]、高龄[11,17,19,23,24]、吸烟[14,25,26]、体质指数（body mass index,BMⅠ）[27]、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）[14]、严重疼痛[12]、病程[12]、手术入路[11,28]、手术时间或牵拉时间[21,23,27,29,30]、牵拉器类型[15]、内固定装置的类型[19,23,31-36]、高位手术节段[37-40]、多节段手术[8,11,12,16,19,20,37,38,41]、翻修手术[20,23,25]、颈椎前路手术本身[14,17,29]、重组人骨形态发生蛋白-2（recombinant human bone morphogenetic protein-2,rhBMP-2）[23,41-43]、颈椎曲度[26,27,44,45]以及椎前软组织厚度[26,46,47]等。上述这些因素均直接或间接与吞咽困难的发生相关，因而吞咽困难被认为是一项多因素综合影响的结果，其具体的病理生理机制尚有待进一步研究。

4.1 女性

许多颈椎前路术后并发症的临床研究[8,9,14,16,19-23]证明，女性因素与术后吞咽困难的发生有关。Bazaz等[8]在一项关于颈椎前路术后患者的研究中证明，在术后6个月，女性是吞咽困难的风险因素（P=0.023）。同样地，Lee等[31]在颈椎前路术后患者吞咽困难风险因素的研究中发现，女性在术后6个月、12个月和24个月吞咽困难发生率分别为23.6%、20.1%和18.3%，明显高于男性的14.1%、10.5%和9.9%（P＜0.05）。Siska等[14]首次使用SWAL-QOL对接受颈椎前路术后的患者进行评估，发现在术后3周，女性患者吞咽困难评分明显低于男性。此外，陈智等[19]的一项回顾性临床研究发现，术后女性患者吞咽困难的发生率为47.2%，明显高于男性患者的13.4%（P＜0.01）。对于上述这些研究结果，可能的解释是女性颈部生理解剖较小，结构相对紧密，肌肉及软组织力量薄弱，牵拉时局部造成的损害相对男性更大，并且女性对皮肤刺激导致的不适反应更大，因而女性患者在术后更易发生吞咽困难[14,19-21]。

4.2 年龄

年龄作为风险因素在一些研究[11,17,19,23,24]中也进行了分析。Smith-Hammond等[17]的研究通过电视荧光透视吞咽检查（videofluoroscopic swallow evaluation,VSE），发现年龄＞60岁与吞咽困难的放射学证据明显相关。Kalb等[11]在评估颈椎前路术后吞咽困难风险因素的研究中发现，有吞咽困难的患者平均年龄为55岁，而未出现吞咽困难的患者平均年龄为50岁（P=0.05）。Puvanesarajah等[24]的研究证明，年龄≥80岁患者组较65~79岁患者组术后吞咽困难的发生率明显增加，尽管该研究未设置空白组，未考虑人的自然老化过程本身会增加吞咽障碍的发生。上述这些研究结果表明，年龄增高是颈椎前路术后吞咽困难的相关危险因素，其原因可能是由于老龄患者口咽和食管的解剖及生理改变引起咀嚼、吞咽功能障碍，并且常常伴有慢性疾病，如脑血管疾病、反流性食管炎、COPD、食管癌、抑郁、痴呆等，因而高龄患者在颈椎前路术后更易出现吞咽困难。

4.3 不良健康因素

近几年的最新研究[14,25-27]表明，患者平时不良的健康因素也与颈椎前路术后吞咽困难的发生存在联系。Olsson等[25]在吸烟者与术后吞咽困难发生情况的研究中，发现吸烟者术后吞咽困难率很高，并且吞咽困难评分明显高于非吸烟者（1.17 vs 0.54,P=0.02）；而戒烟者与从不吸烟者术后吞咽困难评分没有明显区别。Liu等[27]在一项对颈椎前路术后早期发生吞咽困难的前瞻性研究中发现，BMⅠ是术后第1~2天的风险因素。Siska等[14]的相关研究中同样发现，吸烟患者在术后3周有较低的SWAL-QOL评分（63 vs 91,P=0.002），并且COPD患者的SWAL-QOL评分在术后3周（45 vs 86,P=0.001）和术后1.5年（75 vs 96,P=0.16）明显较低。由此可见，肥胖、吸烟等不良健康因素均可能与颈椎前路术后吞咽困难的发生相关。肥胖者通常椎前软组织较厚，使得颈椎手术节段的暴露更加困难，增加了手术时间，术后纤维瘢痕粘连更为严重；而长期吸烟者由于烟雾刺激气道感觉神经末梢引起黏液分泌增加阻塞气道，并能使气道黏膜表面纤毛功能减弱，引起慢性咳嗽咳痰、COPD、腹内压增高、反流性食管炎，因而在接受颈椎前路手术术后有更高的吞咽困难率。

4.4 症状与病程

患者术前的临床表现及持续时间也被认为与颈椎前路术后吞咽困难的发生有一定的相关性，但文献研究相对较少。其中Riley等[12]的研究发现，术前疼痛症状持续时间超过12个月的患者在术后有更高的吞咽困难率（P=0.001）；最低疼痛发作评分较高的患者在术后更容易出现吞咽困难（P=0.015）；而术前有头痛症状的患者发生吞咽困难明显较少（P=0.002）。Olsson等[25]使用Bazaz评分系统对患者术后吞咽情况进行研究发现，术前的根性、髓性或混合性症状与术后吞咽困难的发生没有相关性，并且术前视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）的大小也与术后吞咽困难的发生无关。关于患者术前的症状以及病程长短与颈椎前路术后吞咽困难的发生可能存在一定联系，在未来还需更深入研究。

4.5 手术方案

由于不同患者采取的手术方案不同，不同手术方案对于患者术后吞咽困难的发生也有显著影响[8,11,12,14,16,17,19,20,23,25,28,29,31-43]。Yu等[28]根据肩胛舌骨肌的解剖位置采用外侧缘或内侧缘入路，比较两组患者术后吞咽情况，结果发现在内侧缘组的SWAL-QOL评分在手术节段位于C3-4时明显较低；相反，外侧缘组的SWAL-QOL评分在手术节段位于C6-7时明显较低。因而认为当行C3-4节段手术时，外侧缘入路应作为首选；当行C6-7节段手术时，内侧缘入路应为首选。Khaki等[38]发现，吞咽困难的发生与高位颈椎节段融合（C4及以上）和多节段融合手术有关；Kang等[37]同样发现，吞咽困难发生率随手术节段数量的增加而显著上升、高位手术节段（C3-4）术后更容易发生吞咽困难，此外，还发现采用颈椎间盘置换相比较颈椎间盘减压融合，患者术后吞咽困难发生率更低。Lee等[31]比较颈椎前路手术使用两种不同设计的接骨板术后吞咽困难情况，发现使用大而厚的Atlantic接骨板较小而薄的Zephir接骨板会增加吞咽困难的发生率。Hofstetter等[34]使用新型的零切迹装置与传统接骨板内固定装置比较术后吞咽困难情况，发现零切迹装置组在术后有明显较低的吞咽困难发生率以及相对较轻的椎前软组织肿胀。Vaidya等[41]比较了使用rhBMP-2和异体骨对术后吞咽的影响，结果显示使用rhBMP-2的患者较使用异体骨的患者术后吞咽困难发生率更高、更为严重，更易引起术后椎前软组织肿胀，并且呈现剂量依赖性，在多节段植骨融合后吞咽困难发生率更高。Olsson等[25]发现接受翻修手术患者的吞咽困难率明显高于初次手术患者。Siska等[14]提出术后吞咽困难可能是颈椎前路手术本身造成的，不仅仅是插管的结果。综上可知，手术方案的拟定对于颈椎前路术后吞咽困难的发生具有重要影响，涉及的因素包括手术入路的选择、手术节段位置和数量、翻修手术、颈椎前路手术本身、内置物的类型以及rhBMP-2的使用等。

4.6 术中情况

此外，一些研究[15,21,23,27,29,30]还发现，手术者的操作对患者术后吞咽困难发生具有显著影响。Rihn等[29]的一项前瞻性研究表明在颈椎前路术后12周，患者吞咽困难的严重程度与术者手术时间存在明显的相关性（P=0.04）。Ratnaraj等[21]的研究中同样发现较长的牵拉时间与术后吞咽困难的发生有关（P＜0.05,r2=0.61）。Mendoza-Lattes等[15]在研究手术牵拉装置对术后吞咽困难的影响时，发现使用静态牵拉器的患者平均安德森吞咽困难评分较使用动态牵拉器明显降低（69.2±19 vs 86.7±11.7,P=0.04），并且发生吞咽困难的患者在手术牵拉过程中有更高的食管内压力和更低的食管黏膜血流量（P＜0.0001）。Riley等[31]的研究发现，术中失血量较多的患者有更高的吞咽困难发生率，但组间并没有明显差异。因而手术者在术中使用的牵拉器类型、牵拉时间、手术时间以及失血量均可能与颈椎前路术后吞咽困难的发生有关。

4.7 术后影像学改变

接受颈椎前路手术的患者，术后影像学上有较大的变化，主要表现为颈椎曲度和椎前软组织厚度的变化，有研究[26,27,44-47]报道这些变化与患者术后吞咽困难的发生密切相关。Tian等[44]的一项回顾性研究发现，颈椎曲度的变化（dC2-7角）对术后吞咽困难有影响，当dC2-7角＞5°时吞咽困难的发生率明显增加，认为若过度撑开颈椎间隙以恢复生理曲度，使dC2-7角过大，可能会导致咽后壁向前突出，从而减小咽喉的容积、影响进食时咽部的挤压作用以及喉管上抬，最终导致吞咽困难。Liu等[27]的研究认为，dC2-7角主要是术后第3~5天发生吞咽困难的风险因素。Song等[46]基于椎前软组织肿胀（prevertebral soft-tissue swelling,PSTS）程度分成两组，发现PSTS较高组术后发生吞咽困难更多见，可能是由于肿胀的椎前软组织压迫其前方食管结构，并且在多节段融合术后和高位节段术后PSTS的发生率增加更多。Shi等[26]通过Logistic回归分析发现，dC2-7角≥5°和PSTS改变≥5 mm均是术后吞咽困难重要的预测指标。因此，监测术后dC2-7角和椎前软组织厚度变化情况对于预测颈椎前路术后吞咽困难的发生有重要意义。

5 预防

颈椎前路术后吞咽困难的具体病因不明，可能与椎前软组织肿胀、颈椎前路接骨板和食管牵拉等多种因素有关[23]。针对这些因素应以预防为主，尽可能减少吞咽困难的发生。

首先，就上述研究所报道的有关颈椎前路术后吞咽困难可能的风险因素，应尽量避免，如缩短手术时间、减少术中颈部肌肉和食管的牵拉时间，牵拉时使用动态牵拉器、力量尽可能轻柔以暴露术野为限，使用较小而薄的低切迹接骨板装置。对于rhBMP-2的使用目前褒贬不一，尽管rhBMP-2有利于颈椎前路术后的植骨融合，提高融合率，防止术后骨不连的发生，但可引起局部炎症反应，加重椎前软组织的肿胀，更容易发生吞咽困难，并且增加了患者的医疗负担[41,42]；而Stachniak等[30]的研究发现，rhBMP-2能够促进多节段颈椎前路术后植骨区的融合，并不会加重软组织肿胀和增加吞咽困难的发生。

其次，可采取一些措施来减少颈椎术后吞咽困难的发生。如术前行气管/食管牵拉练习[48]、降低气管内导管套囊压力[21]、使用新型的零切迹Zero-P装置[33]或ROⅠ-C椎间融合器[35]、关闭切口前咽后局部使用类固醇激素[47]、术后短期全身静脉使用甲强龙[49]和颈前冷敷[50]等。此外，对于单双节段病变，如果手术适应证满足，可使用人工颈椎间盘置换术[26,37,51,52]；对于多个责任节段，条件允许也可改行颈椎后路手术[17,23]。

6 治疗

尽管颈椎前路术后有较高的吞咽困难发生率，但患者的临床表现按照Bazaz吞咽困难等级评分大多为轻中度，少有患者表现为重度[8,20]。在Lee等[20]的研究中，术后1个月轻中度患者分别有27%和19.8%，而表现为重度的患者仅7%；术后24个月轻中度患者分别有12.2%和1%，而表现为重度的患者仅有0.3%。对于大多数轻、中度患者，主要采取非药物治疗的方式，治疗目标以改变饮食习惯、减少误吸为主，包括取半坐位、吞咽训练以协调咽喉肌群、增强摄食感及流质或半流质饮食等[5,10,12]。对于少数难以吞咽的重度患者，在排除其他可能引起吞咽障碍的疾病后，可适当使用松弛平滑肌类的药物缓解症状[33]；若患者频繁出现误吸情况，应考虑鼻饲流质补充营养及能量，联系消化科及耳鼻咽喉科医师共同探讨治疗方案[53]。

7 展望

综上所述，颈椎前路术后有较高的吞咽困难发生率，并随时间推移可逐渐缓解。其病因复杂，至今仍不清楚。目前文献报道的相关风险因素包括女性、高龄、吸烟、BMⅠ、COPD、严重疼痛、病程、手术入路、手术时间或牵拉时间、牵拉器类型、前路钢板的使用和厚度、rhBMP-2、高位手术节段、多节段手术、翻修手术、颈椎前路手术本身、手术前后颈椎曲度的变化以及椎前软组织厚度等。对于吞咽困难应以预防为主，可采取一些措施，如缩短手术和牵拉时间、使用动态牵拉器、避免使用rhBMP-2、气管/食管牵拉练习、降低气管内导管套囊压力、采用零切迹装置、全身或局部使用类固醇激素、颈前冷敷、改用颈椎后路手术或颈椎间盘置换术等。未来还需更多大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究进一步明确吞咽困难的病因和相关风险因素，从而提出更加有效的预防措施和治疗方案。

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