计算机辅助认知训练对脑卒中认知障碍的疗效观察

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随着计算机在认知障碍领域的快速应用和发展，计算机辅助认知障碍训练更多地应用于认知障碍的诊断及训练。计算机康复科学在认知障碍训练的应用越来越广泛[1]。对脑卒中后病人认知训练技术的发展有了极大的促进， 目前广泛临床研究表明脑卒中后认知障碍康复训练对脑损伤病人全面康复有重要意义。本临床研究主要是通过随机对照的方法， 观察脑卒中并认知障碍的病人在常规认知及康复训练的基础上， 增加计算机认知功能训练， 对认知障碍认知、运动功能及日常生活活动能力的疗效观察。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：符合《各类脑血管病诊断标准》(1995 年全国第四届脑血管疾病学术会议制定)， 并经过头颅 CT 或 MRI 检查明确的， 且符合下列标准： ①病情稳定， 意识清楚， 有明确的认知功能障碍； ②有肢功能障碍； ③无明显精神及痴呆病史； ④文化程度：小学及小学以上。

排除标准：①本次发病前其他疾病致肢体功能障碍及先天性肢体残疾者；②恶性肿瘤， 严重的心肺功能及肝肾功能不全及其他疾病不能胜任康复训练者；③不能或不愿配合认知训练者。

1.2 研究对象 2014年—2015 年在我院康复科住院的新发脑卒中符合诊断标准的病人 82 例， 男58 例， 女 24 例， 年龄 37岁～80 岁(67.8岁±4.5岁)；文化程度小学10例，中学40例，大学及以上32例。 随机分为计算机辅助认知训练组及对照组， 计算机辅助认知训练组和对照组一般资料差异无统计学意义。病人入院前均经过神经内(外)科正规诊断及治疗， 病情平稳； 入院时均为发病后7 d～15 d。详见表1。

表1 两组年龄、身高、文化程度、发病时间比较情况(±s)

1.3 方法

1.3.1 评定方法 认知功能评定： 简易智能状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分；共有评价时间和地点定向力、语言即刻记忆和短时记忆、注意力和计算力、物体命名、语言复述、阅读和语言理解等30个小项，每项正确得1分，满分30分。划分是否痴呆与文化程度有关：小学文化程度<20 分， 中学以上程度<22 分，大学及以上<23分；痴呆评分参考： 正常27分～30分、轻度21分～26分、中度10分～20分、重度0分～9分。本研究中病人训练前MMSE评分在8分～15分。量表分值越高认知功能越好。

运动功能和日常生活功能能力(ADL)评定： 分别采用Fugl- Meyer 分级及FIM功能独立性量表。①Fugl- Meyer评分原则及评测部位、体位，满分为100分。

评分：0分表示不能做某一动作；1分表示部分能做某一动作；2分表示能充分完成某一动作。运动功能障碍分级50项，最高总积分100分，分值越高功能越好。总分<50分表示患肢严重运动障碍，50分～84分表示患肢明显运动障碍，85分～95分表示患肢中等运动障碍，96至99分表示患肢轻度运动障碍。

②FIM功能独立性水平和评分标准，满分126分。独立：活动中不需他人帮助完全独立(7分)； 有条件的独立(6分)。有条件的依赖病人付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：监护及准备(5分)；少量身体接触的帮助(4分)；中度身体接触的帮助(3分)。完全依赖病人需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行。大量身体接触的帮助(2分)；完全依赖(1分)。FIM的最高分为126分(运动功能评分最高91分，认知功能评分最高35分)，最低分18分。126分为完全独立；108分～125分为基本独立；90分～107分为有条件的独立或极轻度依赖；72分～89分为轻度依赖；54分～71分为中度依赖；36分～53分为重度依赖；19分～35分为极重度依赖；18分为完全依赖。

1.3.2 评定时间 分别在病人入院后2 d内( 训练前)、训练2个月时各评定1次。评定人员经过统一康复评定培训， 病人各项评定均采用同一标准，分为量表及计算机评定。

1.3.3 训练方法 两组病人同时予常规康复治疗、常规认知功能训练及对症药物治疗(主要为脑卒中的二级预防用药) 。常规康复治疗包括：理疗、针灸、水疗、心理治疗、PT、OT及ST等。常规认知功能训练： ①记忆力训练： 短文复述、背数、倒背数字、图片记忆、词语配对等， 指导病人使用适合自己的辅助设备， 比如记事本、卡片等辅助日常事务的完成；②注意力训练： 图片视觉跟踪、猜测游戏；③计算力训练： 简易数学题计算，模拟超市购物等与日常生活有关的内容让病人进行计算； ④日常思维能力辨别训练：利用图片进行季节、日常生活所用工具等辨别；⑤失认症训练： 对于视觉失认的病人则反复训练辨别物品的形状及颜色等。

对照组每日训练2次，每次半小时，根据每位病人认知障碍评定的结果给予单独的、常规认知功能训练。

计算机辅助认知障碍训练组在以上基础上给予计算机辅助认知障碍训练，包括计算机注意力、记忆力、计算力、思维及知觉共五方面系统训练。①注意力训练模块包括注意力的保持、广度、选择、转移、分配及综合训练；②记忆力训练模块包括言语、人物、空间及ADL训练；③计算力训练模块包括数字理解、计算规则、计算练习及应用计算；④思维训练模块包括概念形成、逻辑推理、系列思维、理解训练及ADL能力；⑤知觉训练模块包括图片拼图、空间定位、物体失认、残字识别及单侧注视。每日训练2次，每次半小时。

1.4 统计学处理 应用 SPSS18.0 软件包， 两样本均数比较采用t检验进行统计学分析， 以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组康复认知训练前及训练2月时量表评分，训练2月时， 训练组的 MMSE 评分、Fugl- Meyer分级及FIM 评分明显高于对照组 (P<0.05)。详见表2。

表2 两组康复认知训练前及训练2月时量表评分比较 (±s) 分

3 讨 论

脑卒中病人多伴程度不同的认知功能障碍， 认知障碍影响病人日常生活活动能力及运动功能恢复[2]。研究表明脑卒中后认知功能障碍康复训练可以改善病人的认知功能障碍[3]，促进运动功能恢复，提高日常生活活动能力[4]。计算机在认知障碍康复方面的应用进展很快，广泛应用于智能障碍、语言障碍、听觉障碍等病人的康复训练。随着计算机技术不断发展，特别是模糊计算、统计、语音识别技术及神经网络模拟技术的发展，计算机在脑卒中认知障碍康复训练领域的应用也越来越广泛[5]。

本研究对脑卒中合并认知障碍病人进行常规康复训练，同时增加针对认知功能的康复训练，计算机辅助训练组增加电脑注意力、记忆力、计算力、思维及知觉共五方面系统训练，观察两组病人对认知功能、运动功能及日常生活活动能力的影响。MMSE是临床医生使用最广泛的认知功能障碍检查量表。常规康复训练是一个运动、学习、再学习的过程， 需要反复运动、学习及不断重复， 各功能改善与病人耐力、对运动及活动的兴趣、主观能动性、学习方式及能力、是否存在感知、认知缺陷等有关。有专家认为通过重新系统理论化学习可以促进脑卒中病人各种功能的恢复， 因此认知障碍康复训练应以计算机信息处理为基础[6]。

现代康复研究表明，熟练的认知及运动功能再生成不仅包含神经肌肉传导的信息， 而且主要在于重复学习在脑中形成的固定运动程序[7]。常规康复训练针对脑卒中后运动功能障碍进行康复，运动功能康复训练可改变脑梗死大鼠的健侧大脑半球突触结构数量及构成，缩短长时相突触增强峰的潜伏期，上调脑梗死大鼠病灶对侧海马区神经元上 N-甲基-D-天冬氨酸(NM- DA)受体功能， 促进脑梗死大鼠记忆力恢复，提示早期运动康复训练对改善脑卒中并认知障碍病人认知功能有利[8]。

脑卒中并认知障碍病人比正常人利用信息及处理信息的能力差， 脑卒中使大脑吸收及利用信息的总量明显变少。脑卒中并认知障碍病人在读取和组织信息方面能力欠佳，不能主动地有效处理大脑中各类信息，因此利用认知康复训练针对中枢神经系统直接干预可提高认知、运动功能及日常生活活动能力康复的效率[9]。

脑卒中并认知障碍病人在注意力、记忆力、理解力、计算力及知觉等各方面存在程度不同的障碍，导致康复训练不能持久及有效进行， 单次接收的训练信息不能过多，学习效率下降，运动功能及日常生活活动能力的改善受到认知水平的影响。在常规康复训练的同时给予病人针对性的系统性计算机辅助认知功能训练， 可明显提高脑卒中并认知障碍病人的认知能力，有利于病人正确认识及对待自身存在的问题， 全面充分的理解认知康复的重要性， 积极有效地进行康复训练，准确地进行康复训练，尽快掌握各项技能，促进病人运动功能及日常生活活动能力的提高[10]。

常规认知康复训练多为图片、数字等相对简单的刺激，需要病人及家属参与及治疗师主观设计，因此认知训练内容相对单一，利用电脑设备代替治疗师的部分工作，进行个体化及系统化认知训练是一种较佳替代[11]。

本研究结果显示，计算机辅助认知功能训练对脑卒中后认知障碍病人运动功能及日常生活活动能力有显著提高。计算机在认知障碍康复训练灵活性、运动功能模拟、视觉生物反馈、人机交互能力、系统扩展性及语音匹配技术等领域有极大的发展空间。

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