二尖瓣前叶活动度在左心衰病人中的早期诊断价值

，张振，，， ，，

对于慢性心衰病人，在病程中往往表现为症状急性发作和缓解阶段交替出现。一旦病人出现明显的症状，结合病史和典型喘息、咳粉红色泡沫痰、呼吸困难、大汗、血压升高、心率增快，双肺啰音临床表现来初步判断并处理，同时急查氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)来最终确诊[1-2]；对于诊断有困难者，按照心衰诊断流程会进一步行心脏超声检查左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)来明确心脏功能。无论是检查NT-proBNP还是LVEF，都需要一个相对较长的过程，心衰病人从有症状开始到症状发作明显进展过程较快，因此，寻求一个快速简便且可靠的诊断技术来帮助临床诊断显得尤为迫切。有研究报道表明：心衰急性发作时，伴有一系列的神经体液调节和心肌功能状态的变化，包括室间隔有不同程度肿胀、心室内压增高导致二尖瓣前叶功能障碍，二尖瓣活动变化相对容易观察和量化[3-4]。本研究选用超声检查二尖瓣前叶活动度来评估心脏功能，分析超声检查二尖瓣前叶活动度在不同射血分数心衰病人诊断中的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取2013年4月—2015年12月在我院心内科住院的慢性左心衰急性发作病人，入院时即完成心脏彩超、D-二聚体、胸片、心电图、心肌坏死标志物、电解质检查，测定每例病人的LVEF值，将LVEF<50%的左心室收缩功能不全病人纳入研究。

1.2 排除标准 肺栓塞、老年钙化性瓣膜病、心室黏液瘤、胸腔积液、急性心肌梗死、肺部肿瘤、肺结核、气胸、低钾血症病人；既往有风湿性心脏瓣膜病、舒张性心功能不全、先天性心脏病、特发性心肌病、矽肺、高血压病、主动脉夹层、外周血管血栓性疾病、肺纤维化、严重心律失常、血液性疾病；严重感染性疾病急性期病人；心脏手术术后、腹部手术或腹部疾病导致膈肌明显上抬病人；脊柱侧弯等胸廓畸形病人。

1.3 分组资料 共362例住院期间有胸闷症状病人纳入研究，其中男301例，女61例，年龄50岁～60岁(54.7岁±2.1岁)。按照病人入院时心脏超声检查的射血分数水平，将入选病人分为LVEF≥40%组(H组)和LVEF<40%组(L组)。H组251例，男209例，女42例，年龄53.4岁±2.8岁；L组111例，男92例，女19例，年龄56.2岁±2.3岁。两组性别、年龄差异无统计学意义。

1.4 治疗方法 两组均在住院过程中诉胸闷时抽肘静脉血急查氨基末端脑钠肽前体，同时行床旁超声(迈瑞M7系列)检查二尖瓣前叶活动度评估心脏功能，所有左心衰急性发作以临床表现联合NT-proBNP为确诊标准；NT-proBNP>400 pg/mL为左心衰阳性标准，二尖瓣前叶活动度以胸骨旁长轴二尖瓣尖端活动时距离室间隔最近距离>1 cm为左心衰阳性标准[5]，分别统计症状发作时两种不同方法确诊的例数。

所有病人入院时均行常规心脏超声检查，测定心脏射血分数和排除结构性心脏病病人；慢性左心衰急性发作病人有胸闷症状时，急查静脉血NT-proBNP水平，并记录检查结果；记录所有有症状病人床边心脏检查二尖瓣前叶活动度的结果，计算二尖瓣前叶活动度在左心衰诊断中的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值并记录。

2 结 果

H组NT-proBNP和超声检查二尖瓣前叶活动度诊断左心衰的例数比较，差异无统计学意义(χ2=2.88，P=0.089 6)。详见表1。超声检查二尖瓣前叶活动度方法的敏感度为95%，特异度为80%。

表1 H组NT-proBNP和超声检查二尖瓣前叶活动度诊断结果 例

L组病人NT-proBNP和超声检查二尖瓣前叶活动度诊断左心衰的例数比较差异无统计学意义(χ2=3.5，P=0.061 4)。详见表2。超声检查二尖瓣前叶活动度方法的敏感度为87%，特异度为88%。

表2 L组病人NT-proBNP和超声检查二尖瓣前叶活动度诊断结果 例

3 讨 论

快速准确地诊断左心功能不全，对于临床治疗有重要意义和价值。在临床工作中，常规运用临床表现联合NT-proBNP来诊断急性左心衰，指导临床进行干预和处理，有时候也采用床边心脏超声检查，来测定心脏射血分数协助诊断急性左心功能不全。但是查静脉血NT-proBNP水平和常规心脏超声测定左室射血分数耗时较长，在病人出现胸闷不适症状时，配合检查条件也不同程度降低，只要掌握心脏胸骨旁长轴，学会二尖瓣前叶和超声测量基础方法，就可完成该项检查。有相关文献报道，急性心衰过程中，病人心肌不同部位因受到神经、体液、机械作用而出现不同程度的心肌细胞钙离子过负荷、氧化应激导致心肌细胞能量代谢过程出现功能障碍，心电-机械偶联功能障碍，微血管功能失调，加上左心室压力增高，影响乳头肌细胞收缩功能，影响二尖瓣开放活动度，特别是对二尖瓣前叶的收缩功能影响明显[6-8]，有测量二尖瓣开口变化和二尖瓣前叶斜率，二尖瓣与室间隔距离多种方法的研究[9]。二尖瓣前叶活动度探查，在诊断急性左心衰方面，两种方法无显著差异性，在临床工作中可以考虑使用床旁快速超声观察二尖瓣活动时前叶尖端距离室间隔的最小距离动态评估心功能，具有可重复动态观察的易操作、无创的特点，较射血分数更容易评价心脏实际收缩效果。本研究中H组床旁超声检查二尖瓣活动度的方法敏感度要高于L组，但是在特异度方面，L组却要高于H组。在慢性心功能不全急性发作病人中，对于伴有临界状态的NT-proBNP来说，相对特异度较高的超声检查二尖瓣活动度方法具有明显的优势。

对于一些合并其他可影响NT-proBNP代谢的疾病病人，床旁超声检查二尖瓣活动度也是一种理想的替代方案；但是对于老年病人，特别是有瓣膜钙化性病变的病人或者瓣膜手术的病人，考虑二尖瓣活动度会受到不同程度的影响，故没有纳入这类病人，这可能是超声检查二尖瓣活动度的一种局限性。但是对于大部分病人，床旁超声检查二尖瓣活动度还是一种可行的快速检查诊断方法。

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