流程优化完全电视胸腔镜手术治疗慢性结核性脓胸(附59例报告)

张瑛 朱文 刘俊婷 林兵 李树维 劳海军 刘涛 周继明 司鹏飞

朝阳市第四医院在2015年4月至2017年8月采用流程优化完全胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)方法治疗慢性结核性脓胸59例，效果良好，报道如下。

资料和方法

一、临床资料

本组59例患者均为慢性结核性脓胸(全脓胸39例、包裹性脓胸20例)，男44例，女15例；左侧36例、右侧22例、双侧1例。年龄16～75岁，中位年龄35岁。病程6周至48个月，平均[中位数(四分位数)，M(Q1，Q3)]8(4,13)个月。包裹性脓腔均位于胸膜腔后外侧及膈面，脓腔大小(纵径×横径×深度)6.0 cm×10.0 cm×4.0 cm～22.0 cm×24.0 cm×9.0 cm，平均10.2 cm×15.4 cm×7.1 cm。49例患者术前经影像学、免疫学、细胞学检查综合判断确诊或(和)组织学确诊，并给予规范化抗结核药物治疗2～24周后行手术治疗，10例患者经手术后标本病理检查确诊，59例患者在术后给予9～12个月的规范化抗结核药物治疗。

二、手术适应证

(1)患者结核性脓胸病程在6～8周以上，抗结核药物治疗及引流脓腔不能消灭脓腔或有明显临床症状，胸痛、气促等。(2)患者心脏及肝、肾功能等通过检测能够适应手术。(3)患者肺功能检测虽为限制性通气功能障碍，但预计手术后肺功能将能够明显改善者。(4)患者影像学检查显示双侧肺内无广泛破坏性或活动性肺结核病变；无肺部脓肿、支气管胸膜瘘者。(5)患者脏壁层胸膜纤维板虽有明显增厚、甚至钙化，但预计行纤维板剥脱术后，肺仍能充分复张，无须行胸廓成形术者。(6)患者无重度营养不良及恶液质。

三、流程优化手术方法简介

流程优化手术方法是笔者通过自身临床实践，为克服VATS治疗慢性结核性脓胸的诸多技术难点而设计的新的手术方法。

患者手术均施行全身麻醉，采用双腔或单腔导管气管插管(病变范围较小、估计手术时间短者也可采用喉罩通气)，健侧卧位。全脓胸和脓腔较小的包裹性脓胸手术方法有所区别。

(一)全脓胸或脓腔最大径>10～12 cm的包裹性脓胸患者的流程优化手术方法

1.切口布局：采用“逆向布局法”。首先在腋前线第5肋间做第一操作孔(第一孔)，切口长约2.5 cm，切开皮肤、皮下组织，以止血钳分开胸壁肌肉层并钝性撑开，到达胸膜层。如果止血钳顺利穿破壁层胸膜纤维板进入脓腔，则采用“直入法”，即先用吸引器尽量将脓腔内脓液和块状纤维素或干酪样物吸出。然后从该切口用卵圆钳探查脓腔，在卵圆钳的指引下于腋中线脓腔最低点(一般为第8或9肋间)处做一肋间隙皮肤切口作为观察孔(第二孔)，切口长约2.0 cm。然后经观察孔置入胸腔镜观察脓腔情况，再于肩胛下角线或肩胛下角线稍后方第8或9肋间做第二操作孔(第三孔)，三孔形成倒置的三角形布局。

如果术前CT扫描显示纤维板厚度在1.0 cm以上或有钙化，或从第一操作孔以止血钳不能够顺利穿破壁层胸膜纤维板进入脓腔，或肋间隙明显变窄致使胸腔镜无法进入，则采用“胸膜外隧道法”，即于切口周围以手指或配套合适的器械于胸膜外钝性游离，分离出半径约5.0 cm的范围后， 继续向腋中线方向胸腔下方做钝性“隧道式”分离，直至腋中线第8或9肋间隙胸腔最低点位置，在卵圆钳的指引下在皮肤切口做观察孔，切口长约2.0 cm。从该观察孔周围继续在胸膜外分离扩大间隙，并向肩胛下角线或肩胛下角线稍后方分离，至第8或9肋间隙做第二操作孔，完成三孔布局。如此胸膜外分离操作后，肋骨束缚得以部分解除，肋间隙变宽，使得胸腔镜和器械进入成为可能。胸膜外分离过程中术野的渗血可以通过吸引器及时吸除，并从切口灌入热生理盐水冲洗止血。

2.手术操作空间的建立：如果采用“直入法”进入胸腔，则在置入胸腔镜后在脓腔内操作，可利用卵圆钳、吸引器等器械向脓腔周围继续分离，直至纤维板与正常胸膜交界处，使得脏壁层纤维板充分分离，进一步扩大操作空间。此操作过程中如果有较多的渗血，则采用热生理盐水反复冲洗或者热生理盐水纱布压迫的方法达到止血目的，以保证术野清晰，防止副损伤。胸壁的明确出血点可以用电钩或电凝棒电凝止血。

如果采用“胸膜外隧道法”进入胸腔，则在置入胸腔镜后初起操作时空间视野较为狭小，但随着壁层纤维板的逐渐分离，操作空间会很快增大。然后采用“开天窗”法，即用电钩或剪刀切开镜下视野范围的部分壁层胸膜纤维板进入脓腔。然后再逐渐去除壁层胸膜纤维板后，彻底敞开脓腔。

3.纤维板剥脱术：操作空间建立后，纤维板的剥脱顺序原则是“先上后下、由后及前”，即先从侧胸部开始，向上到达胸顶或脓腔顶部；再向后达后胸壁，自后胸壁向下达后肋膈角；再向前达前胸壁，自前胸壁向下达前肋膈角；最后处理膈面纤维板。采用吸引器结合其他配套器械彻底清除脓腔内的脓液、沉积的纤维素、干酪样坏死物。以钻、碾、压、刮、剪、切、撕、捣、吸等手法，钝、锐结合分块剥脱脏、壁层胸膜纤维板，充分松解肺脏，解除胸廓及肺脏束缚并消灭残腔。手术中尤其要注意清除肋膈角、膈肌表面的病灶。

(二)脓腔最大径≤10 cm的包裹性脓胸患者的流程优化手术方法

1.胸腔镜切口布局：术前根据影像学检查资料在体表标记脓腔范围，在脓腔中央所在体表投影做标记，采用“中心开花法”即首先在该处做第一个切口，为第一操作孔。如能通过“直入法”顺利进入脓腔，胸腔镜观察病变情况允许行单孔手术，则采用单孔完成手术。如采用单孔不能完成手术，则采用“逆向布局法”，在卵圆钳指引下在脓腔最低点尽量接近腋中线的肋间隙做一观察孔。如果病变情况允许行单操作孔手术，则在单操作孔下完成手术。否则应在胸腔镜观察下，以卵圆钳在脓腔内指引，在适宜位置做第二操作孔，完成切口布局后进一步施术。

如果从第一操作孔不能顺利进入脓腔，则采用前述的“胸膜外隧道法”依次完成切口布局再进一步施术。

2.手术空间的建立等操作：手术空间的建立、纤维板的剥脱，特别是膈面及肋膈角纤维板的处理方法同前述。

(三)术中注意事项

(1)注意对胸膜顶、前后肋膈角及脊柱旁纤维板的游离。在此处操作，要避免暴力剥脱，并尽量避免使用能量器械(电刀或电钩等)，以避免损伤血管、神经、膈肌、心包、食管、胸导管等重要器官或结构。(2)剥除脏层胸膜纤维板时，要特别耐心和细致，尽量不损伤脏层胸膜。如果脏层胸膜破损，肺组织则有出血或漏气；较小的破损可以用医用胶喷涂粘堵，或用创面封闭材料贴敷封闭，较大的破损则对肺破裂处缝合修补。(3)手术过程中应间断多次进行患侧肺通气，以促进患侧肺缓慢膨胀，预防复张性肺水肿发生，手术结束前患侧肺需充分膨胀。

(四)术后处理

充分对患者进行抗结核药物治疗、营养支持，并且保持胸腔引流管通畅，加强呼吸道及肺部护理，直至肺完全膨胀、无气体引出和引流液<50 ml/d，且引流液为非感染性胸腔积液时，拔除引流管。

结 果

本组59例患者中，三操作孔完成50例，单操作孔完成4例，单孔(“直入法”)完成3例；2例辅助4.0～5.0 cm小切口完成手术，1例双侧慢性结核性脓胸患者进行了分期手术，无中转开胸。手术持续时间60～180 min，平均[M(Q1,Q3)]110(90,140) min；术中出血150～2000 ml，平均[M(Q1,Q3)]700(550,800) ml。引流管留置时间4～22 d，平均[M(Q1,Q3)]7(5,10) d。术后住院时间6～24 d，平均[M(Q1,Q3)]9(7,12) d。术中膈肌损伤2例、肋间血管出血3例、肺破裂漏气严重者9例，均在术中进行处理，结果良好。

术后并发症发生率为23.3%(14/60)：包括切口延期愈合5例、肺持续漏气5例、乳糜胸1例；3例切口再次感染形成慢性窦道，其中2例脓液培养证实为耐药结核分枝杆菌感染，调整抗结核药物治疗方案、局部清创换药，切口均得到愈合。患者术后随访3～36个月，平均[M(Q1,Q3)]随访16(8,22)个月，4例有局部胸膜增厚，无脓胸复发的患者。

讨 论

目前VATS治疗急性结核性脓胸(包括过渡期)的疗效已经得到肯定[1-2]；而对于病程在6～8周以上的慢性结核性脓胸的VATS治疗也取得了积极进展[3-9]。但因慢性结核性脓胸的疾病特点，如胸膜纤维板明显增厚、胸膜粘连致密、脓腔狭小、内容物少，以及没有足够的操作空间、镜下纤维板剥脱困难等，存在完全VATS治疗的技术瓶颈。笔者认为，该项技术难点为：(1)患者消耗严重、全身情况差；肺功能减损严重，麻醉及手术风险大。(2)患者患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄，胸腔镜及器械进入困难。(3)患者病程长、脓腔小，入胸后没有胸腔镜操作空间。(4)患者胸腔粘连严重，解剖关系变化大，操作难度大。(5)患者脏壁层胸膜纤维板厚韧，完全胸腔镜下剥脱切除困难。(6)膈肌表面及肋膈角纤维板的处理存在“灯下黑”现象，难以镜下彻底清除。(7)缺乏配套手术器械，导致某些操作困难。(8)患者术后肺复张慢，可造成引流管位置变化，易导致引流不畅，影响术后效果。笔者在总结VATS治疗慢性脓胸的经验基础上[10]，选择部分慢性结核性脓胸患者实施完全VATS治疗，通过流程优化逐步总结出一套解决上述技术难点的手术方法，从而初步替代了开胸手术。

流程优化方法的技术关键首先在于根据患者的胸内病变情况，采用“逆向布局法”或“中心开花法”完成切口的准确布局，从而有利于手术的顺利进行。切口“逆向布局法”能保证观察口在胸腔或脓腔的最低点(膈上部位)，使得整个手术野在观察孔的上方，避免了在清除剥离膈上乃至前后肋膈角纤维板及脓腔病灶时出现“灯下黑”或“照镜子”现象导致的操作困难。

慢性结核性脓胸导致胸廓塌陷、肋间隙明显变窄，甚至胸腔镜胸壁套管都无法安放。流程优化方法采用 “胸膜外隧道法”，从胸膜外入路将壁层胸膜纤维板从胸壁充分分离以后，解除了肋骨束缚，使肋间隙得以扩大，胸腔镜和器械得以顺利进入。随着壁层胸膜纤维板从胸壁分离后塌陷，然后采用“开天窗法”建立起胸腔镜操作空间，使进一步手术简单易行。

流程优化方法对纤维板剥脱采用了“先上后下、由后及前”的程序化设计。针对纤维板厚韧甚至钙化，镜下剥脱切除纤维板困难的技术难点，采用自主设计的相应配套的手术器械，使得镜下操作简单易行。在直视和腔镜观察结合下进一步解剖分离、剥脱纤维板、清除病灶。这样既可以缩短手术时间，又能有效地防止副损伤。

对于膈面及肋膈角纤维板清除困难的难点，流程优化方法首先是通过切口“逆向布局法”保证观察孔的低位设计，使得整个手术野在观察孔的上方，避免出现“灯下黑”。其次，术中可以将胸腔镜移至第一或第二操作孔，将观察孔扩大到3.0 cm左右，用皮肤拉钩适当拉开，在胸腔镜照明下于观察孔下方采用直视即可较好地观察清除膈面纤维板的情况；采用“直视开拉链法”，即纵向切开膈面纤维板，向两侧撕开后，再分别剥脱、切除。此法还可以直接观察处理膈肌损伤；同样，从观察孔处理肋膈角的纤维板因距离较近，也相对容易。

流程优化方法采用“胸腔内悬挂法”放置固定胸腔引流管，将胸腔引流管悬挂固定在侧胸壁，保证术后引流管的正确位置和进行全程引流。即用特制的腹壁穿刺针(康荣华牌腹壁缝合穿刺针，淄博明远工贸有限公司提供)在侧胸壁观察孔上方1～2个肋间隙从体表平行肋间隙向胸腔内分两点穿刺，从胸腔内将7号丝线分别经穿刺针引出体表，在胸腔内形成一个线圈。然后将多孔胸腔引流管经观察孔送入胸腔，引流管穿过预置的线圈后，继续送到胸腔顶部或术野最顶端，收紧体表缝线后疏松打结。此方法利用了两点决定一条直线的原理，将胸腔引流管固定在侧胸壁，能够保证术后引流管的正确位置和进行全程引流。

笔者体会，病程在6～8周的患者，脏层胸膜纤维板剥脱时容易损伤脏层胸膜。病程超过8周的患者，脏层胸膜纤维板剥脱反而相对容易，而且不容易损伤脏层胸膜。笔者认为，病程在6～8周时，脏层胸膜纤维板形成时间较短，脏层胸膜的急性炎性反应还处于吸收期，较为脆弱，纤维板和胸膜之间的粘连也较严重，所以容易损伤脏层胸膜。病程超过8周时，脏层胸膜的急性炎性反应已吸收，脏层胸膜的顺应性得以恢复，此时进行纤维板剥脱，脏层胸膜和纤维板之间的界限较为清晰，不仅剥脱相对容易，而且不容易损伤脏层胸膜。

术中剥脱部分纤维板后，要及时选取多部位的纤维板进行术中冰冻切片病理检查，以进一步明确诊断。如术中病理诊断为恶性疾病导致的胸膜纤维板形成，应及时终止手术。术中还需要留取标本进行一般细菌及结核分枝杆菌培养及药物敏感性试验，以期取得实验室证据，指导下一步治疗。

通过严格掌握手术适应证与禁忌证，流程优化完全VATS用于治疗病程在6～8周以上的慢性结核性脓胸患者安全可行、易于掌握、效果可靠，值得推广。