负压封闭引流技术在淋巴结结核治疗中的应用

杨磊 张金贵 金锋

结核病被世界卫生组织列为主要传染病[1],其中淋巴结结核位列肺外结核发病率第一位，多见于儿童和青少年，尤其脓肿型和溃疡型危害最大。由于淋巴结结核发病隐匿、进展缓慢、误诊和漏诊率高，患者就诊时已形成脓肿或溃疡。目前，临床上对淋巴结结核的治疗基本停留于“口服抗结核药物+手术开放引流+长期换药”的传统模式上，病程往往迁延数月甚至数年，严重影响患者生活质量，并对患者造成部分的心理创伤。因此，探讨采用新型的治疗模式非常必要。山东省滨州市中心医院自2008年开始探索负压封闭引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 技术在淋巴结结核治疗中的应用，经过几年的探索，到2013年逐渐形成了“采用术前精准评估+术中彻底病灶清除并区域淋巴结清扫+VSD治疗+二期缝合术”的常规治疗模式，现将相关经验总结介绍如下。

对象和方法

一、研究对象及临床资料

搜集2013年1月至2017年1月采用VSD治疗54例淋巴结结核患者的临床资料，其中男23例，女31例；年龄13～73岁，平均年龄(36.33±16.18)岁。脓肿型淋巴结结核48例，其中形成窦道21例；溃疡型淋巴结结核6例，其中形成窦道6例。颈部淋巴结结核53例，腋窝淋巴结结核1例。颈部淋巴结结核中，单侧病变45例，双侧病变8例；其中双侧颈部淋巴结结核同期治疗3例，分期治疗5例。54例患者中，并发肺结核或既往有肺结核病史者47例。

患者主要临床症状与体征：患者主诉发现颈部(1例为腋窝)无痛性肿物或皮肤破溃流脓、迁延不愈。体格检查：可见患者颈部或腋窝寒性脓肿，波动感明显，无痛或轻压痛，皮肤颜色暗红，部分溃烂流脓。所有患者均常规行病变部位彩色超声和CT增强扫描检查，均可发现大小不等的脓肿，其中形成窦道的27例患者中，B超检查均能显示窦道走向；CT扫描对于体表不能触及的特别是血管鞘外较深部位的淋巴结可较好显示，其中淋巴结呈环状强化者有31例，54例淋巴结内均有低密度区出现。32例患者经病灶局部穿刺抽吸脓液进行实验室检查或病理学检查，确诊为淋巴结结核。

本组患者诊断依据：根据患者病史、临床症状、体格检查、超声和CT检查结果，以及病灶穿刺抽吸脓液进行实验室检查或病理学检查、结核菌素皮肤试验、抗酸染色涂片、结核感染T细胞斑点试验检测阳性，等等，通过临床综合判断予以确诊。

二、材料与方法

1.VSD技术的材料及组成部分：笔者采用的是比利时Polymedics 公司生产的聚乙烯醇(PVA)材料，是一种泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(简称“PVA敷料”)，色白，海绵样，质地柔软富有弹性，抗张力强，其内密布大量彼此相通的直径0.2～1.0 mm的空隙，有极好的可塑性和透水性，并具有良好的生物相容性。有2种规格：10 cm×15 cm×0.9 cm、5 cm×15 cm×0.9 cm，使用时酌情修剪。多侧孔引流管：德国Braun公司生产的CH14-18型多侧孔硬质硅胶引流管，长50 cm，其一端14 cm范围内有密集的侧孔，引流时把多侧孔引流管穿入PVA敷料内。透性粘贴薄膜：美国3M公司生产的透明敷料，其成分为聚氨酯，是一种具有分子阀门作用的透性粘贴薄膜，成品装在无菌塑料袋内，供一次性使用。负压源：采用病房床头中心负压源或负压引流瓶。

2.术前用药：术前均采用有效方案进行抗结核药物治疗，采用H-R-Z-E方案，对于并发窦道者加用左氧氟沙星，术前抗结核药物治疗4～6周。术前化疗方案的制定依据《肺结核诊断和治疗指南》[2]。经过治疗后并发肺部病变者病灶有吸收好转，局部淋巴结有缩小，窦道渗出物减少，窦道口红肿减轻或消失，即可进行手术治疗。

3.手术方法：术前采用超声和颈部CT薄层增强扫描，以便精准评估脓腔位置、范围及周围淋巴结病变情况。然后进行手术病灶清除+区域淋巴结清扫+VSD治疗。在全身麻醉下行脓肿病灶清除，切除瘢痕化的脓肿壁，切除窦道，呈现正常组织和解剖结构；同时行区域淋巴结清扫，比如颈部Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区和Ⅳ区的病变淋巴结，注意保护周围神经和血管，尤其左侧Ⅳ区手术时应避免损伤胸导管。

术中创面采用3%过氧化氢、碘伏溶液(5 g/L)及生理盐水反复浸泡、冲洗后，局部涂抹利福平粉末，按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为PVA敷料包裹。每1根引流管周围的PVA敷料不宜超过2 cm，即约4～5 cm宽的PVA敷料块中必须有1根引流管。 遇大面积创口或双侧同时引流时，可将引流管串联并合以降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的PVA敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面；如创面较深，必须将PVA敷料填充底部，不留死腔。最后采用75%酒精擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭PVA敷料覆盖着的整个创面。

4.注意事项：良好的密封是保证引流效果的关键，必须耐心、细致、灵活地完成密封工作。可以用“叠瓦法”粘贴敷料；用“系膜法”或“抬举固定法”封闭引流管出创面的边缘处,即用薄膜将引流管包绕,多余的薄膜对贴成系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气，半透膜的覆盖范围应包括创口周围健康皮肤大于2 cm的范围。

根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压。将负压调节在-125～-450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范围内，负压有效的标志是填入的PVA敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。

在确保负压封闭引流正常后，5～7 d拆除PVA敷料，必要时再更换1次。同时检查创面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即行二期缝合或采用自体移植皮瓣闭合创面，门诊换药直到皮肤愈合拆线。

患者出院后继续口服上述抗结核药物行规范治疗6～9个月，并随访6～12个月。

结 果

本组54例患者无一例发生围手术期死亡，全部一次性治愈出院。有11例一次性VSD治疗后肉芽组织生长良好，颗粒饱满，鲜红嫩活，予以二期皮肤缝合；其余42例进行了2次PVA敷料覆盖密封的VSD治疗，14 d给予二期皮肤缝合，并全部愈合。另1例由于清扫左侧Ⅳ区病变淋巴结时损伤胸导管，导致淋巴漏，渗出较多，二期缝合裂开，经换药1周治愈。所有患者均达到临床治愈,住院治疗时间最短者7 d，最长者22 d，平均住院时间 (11.23±7.62) d。 本组患者出院后继续口服上述抗结核药物6～9个月，随访6～12个月未见病灶复发。

讨 论

脓肿型和溃疡型淋巴结结核属于一类特殊的创面[3]，诊治难度较大。 脓肿型和溃疡型淋巴结结核多发于青少年，病情迁延数月或数年、反复破溃、易复发。传统采用口服抗结核药物+切开引流长期换药的治疗模式，有如下缺点：创面渗出多、频繁换药和更换敷料、换药疼痛明显，创面长期不愈合；中后期创面肉芽质量差，住院时间长，复发率较高，切口愈合不良，严重影响美观。以上不利因素对患者尤其是青少年患者将造成严重的身体创伤和心理打击，相当一部分患者会产生心理阴影和情绪的变化，包括恐惧、焦虑、抑郁等，甚至于不配合治疗。对医务人员也是一种考验和煎熬，长时间、高频率的换药，创面长期不愈合、易复发；而一旦复发，必须再次或多次手术。上述情况除了给患者带来生理、心理上的负担外，还明显增加了患者的治疗费用。

VSD是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，该技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面[4]。1994年，裘华德教授[5]在国内率先引进这一新型引流技术。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面，取得了良好的效果[6-7]。相对于现有各种外科引流技术而言，VSD技术是一种革命性的进展。经过近十几年的临床应用和发展，VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式[8-9]。但在结核外科的治疗方面鲜有报道，尤其在淋巴结结核的治疗应用上尚未见报道。

本研究利用淋巴结结核的疾病特点和VSD技术的优势，改进术后引流方式，变“被动引流”为“主动引流”(即应用VSD技术)，已成为滨州市中心医院近年来治疗脓肿型和溃疡型淋巴结结核患者的常规术后引流手段。 其基本工作原理是以医用PVA泡沫材料作为引流管与创面的中介，通过负压装置接引流管达到全创面引流，使创面渗出物及时被清除，被引流区内可达到“零积聚”，创面能够很快地获得清洁的环境。高负压同时也有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长；封闭敷料使创面与外界隔绝，可有效防止污染和感染； 薄膜和PVA泡沫材料组成了复合型敷料，使局部环境更接近生理性的湿润状态，为患者创面的修复创造了有利条件，促进了创面的愈合[9]。

VSD是外科引流技术的革新，可缩短住院时间，减轻患者痛苦。本组所有患者经手术病灶清除并区域病变淋巴结清扫+VSD技术治疗+二期皮肤缝合，均痊愈出院， 并且对患者随访6～12个月，结果无一例复发。 术后结核分枝杆菌培养和药敏试验结果，显示没有耐药和非结核分枝杆菌菌株，本组患者取得了良好的近期治疗效果可能与此有关。全面、彻底的病灶清除术和持续、有效的引流是手术成功的关键。良好的疗效还与有效的抗结核药物治疗有关，对于溃疡型淋巴结结核，笔者利用左氧氟沙星具有广谱抗菌和优良抗结核分枝杆菌的作用，常规进行静脉点滴，收到良好效果。

随着样本量的增加，不排除有耐药性淋巴结结核及非结核分枝杆菌淋巴结病的存在，因此应加强对于病灶标本的分子病理学检测与研究，常规行术后标本的结核分枝杆菌培养和药敏试验，以及GeneXpert MTB/RIF检测。对于非结核分枝杆菌感染和耐药结核病患者，应及时调整化疗方案，预防复发。

VSD 这种治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗可能导致的不良反应。封闭敷料使创面与外界隔绝，可有效防止污染和感染， 薄膜和泡沫材料组成复合型敷料，使局部环境更接近生理性的湿润状态，为患者创面的修复创造了有利条件，促进了创面的愈合[10-11]。并且护理方便，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。无需天天换药，可免除患者频繁换药之苦，同时很大程度上缓解了患者的心理压力。操作简便易行，对手术条件要求不高，必要时床旁即可施术，经处理的创面肉芽生长旺盛, 使二期手术简单化。

本疗法对于淋巴结结核手术的适应证，目前尚没有临床应用报告。根据笔者的经验，主要用于溃疡型淋巴结结核和部分脓肿型淋巴结结核；确切的手术适应证，还应根据临床多种因素进行综合考虑。禁忌证大多还是按照2003年德国和奥地利伤口愈合管理协会[12]确定，即患者凝血功能障碍、血管暴露的伤口、伤口边缘坏死、肿瘤的伤口等。但对于已经窦道形成的淋巴结结核，术前积极控制感染和活动性结核病变，术中修剪伤口坏死边缘，也可以采用本疗法，本组疗效确切地印证了此点。

本研究目前还存在诸多不足，如入组标准较宽泛、疗效评价指标较为单一、卫生经济学数据未统计、整体样本量偏少，且临床数据来源于一个单位，一定程度上影响了本临床研究结果的代表性。需要在今后的工作中不断补充和完善，尤其需要开展多中心、大样本的临床研究， 以科学地积累相关经验并加以推广。