BDD在整形美容外科中的现状调查

张卯承，肖 玉，刘富增 ，伍明政，刘秀梅，于 江

（1.大连医科大学第一临床学院,辽宁 大连，116000；2.广州广美整形医院，广东 广州，510000）

整形美容外科是临床外科学的一个分支，现在整形美容外科的手术量日益剧增，人们对美的关注度越来越高。“美”是基于客观存在的一种主观体验及评价[1]，整形美容科医师不仅是用手术刀解决求美者的外观缺憾更需要解决其心理困扰，因此单纯一味地追求医疗技能的提升已经不能满足临床工作需要。许多求美者在接受整形美容手术后对整形后的自己怀疑、生厌，甚至无法接受现状，认为自己被毁了容，这就为引发医患矛盾埋下祸根，如果处置不当甚至有严重后果。当然这其中有手术本身的原因，但更多的是患者存在心理因素的问题,如抑郁、焦虑等等，其中躯体变形障碍（body dysmorphic disorder，BDD）就是一个比较大的心理影响因素。据国内外统计，在整形美容科约有5%～15%的求美者伴有BDD，整形美容外科可谓是BDD的“重灾区”[2]，在很大程度上BDD这种心理疾病是美容医学的研究内容之一，值得美容医学工作者的关注和探讨。

1.BDD的临床诊断及诊断工具

我国的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（CC-MD-ZR）将其列入疑难症，20世纪80年代美国精神学会的《精神障碍诊断和统计手册》第3版修订版中（DSM-Ⅲ）BDD才作为独立诊断称为躯体变形障碍，在（DSMⅣ和DSM-IV）BDD作为独立的疾病归入躯体形式障碍[3],本文所选择的是相对更加完善的DSM-Ⅳ诊断标准。

1.1 DSM-Ⅳ的诊断标准

①具有想象外表缺陷的先占观念，即使确有轻微的躯体缺陷，使患者对比的关注明显过分

②这种先占观念导致了患者的痛苦或社会、职业或其他重要领域的参与障碍

③这种先占观念不能用其他精神疾病所解释（如精神性厌食患者对自己的外貌和体型的不满）

1.2 诊断工具（诊断量表分类）

①躯体外表评价量表，主要测量患者对自己的躯体外表的厌恶程度，代表：Body Cathexis Scale、Body Esteem Scale、Body Satisfaction Scale、Body Shape Questionnaire.

②躯体态度评价量表，此类量表处于理论阶段尚未被证实，代表性的量表有：Body-Image Ideals Questionnaire(BIQ)以及Claudia&Telma根据Price的体像理论编制的量表，高的分数意味着BDD的情况严重[4]。

③躯体行为评价量表，不仅依靠BDD患者的认知扭曲做出BDD的诊断和鉴别诊断，还应该根据BDD患者的典型行为 ，即因躯体的缺陷或畸形（不论是现实存在的还是主观想象的）而产生的回避行为或应对行为来判断BDD的严重程度。包括：Body Image Avoidance Questionnaire(BIAQ)、Body Image Coping Strategies Inventory(BIDSI)[5]。

④综合体像评价量表，多方面反映BDD患者的特点包括自我体象认知、行为。情绪和社会功能受损状况等。包括：

Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire(MBSRQ)、Body Dysmorphic Disorder-Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale(BDD-YBOCS)、

Body Dysmmorphic Disorder Examination(BDDE)[6]。

陈图农等编制的《体像障碍自评量表》[7]（最常用的国内编制的BD评定量表）。

2.B BD在整形美容外科中的现状调查

2.1 BBD患者整形部位关注度调查

据国内外统计，在整形美容科中约有2.9%～17%的求美者患有躯体变形障碍症（body dysorphic disorder,BDD）。一项对整形美容外科500名BDD患者的调查数据显示关注各个部位的比例为：皮肤 (73%)毛发(56%)鼻子 (37%)体重 (22%) 腹部 (22%)乳房/胸部/乳头(21%)眼睛 (20%)大腿 (20%) 牙齿 (20%)腿 (全部的) (18%) 形体/骨架 (16%)丑陋面容 (总体上的) (14%)嘴唇(12%)脸形/大小 (12%)臀部 (12%)下巴 (11%)眉毛 (11%)髋部 (11%)耳朵 (9%)手臂/手腕 (9%)腰 (9%)生殖器 (8%)脸颊/颧骨 (8%)腓部 (8%)体重(7%) 前额(6%)足 (6%)头形/大小 (6%)手(6%)下颌 (6%)嘴 (6%)背 (6%)手指(5%)脖子(5%)肩 (3%)膝盖 (3%) 脚趾 (3%) 脚踝 (2%) 面部肌肉(1%)。此外，根据ALavi和Mr等的研究显示，在整形美容外科手术中接受鼻整形手术的患者BDD的发病率为24.5%和31.5%[8]，同时据调查显示在接受整形美容外科手术的BDD患者中鼻子的关注度高达56%[9]。由此可见在整形美容外科中的BDD患病率并不罕见，手术医师如果能在术前对患者进行必要的精神评估并做出良好的沟通，对不良后果的产生具有预防作用。

2.2 BDD患者对整形外科信任度调查

就中国目前的现状，患有精神障碍都是难以启齿的，更把向精神科医师咨询当做是不可告人的秘密。在整形美容外科中，医师一方面对BDD的认识不足，另一方面是患者本身在谈话中刻意规避自己的精神焦虑问题，所有就导致BDD很少被发现。

Woolley等在面部整形美容外科调查728例患者，发现BDD患者的并发症较多，在接受多次手术后满意度仍然不高[10]。Crerand等的研究认为，BDD患者受其假想的先占观念困扰而导致在接受整形美容手术后症状缓解的可能性不大[11]。这些患者会在手术后超过正常次数的联系手术医师，有些会因为沟通的不当而提起诉讼或者暴力伤医。有研究表明不少于40%的整形外科医师受到过患者威胁，其中大多数为BDD患者。

2.3 整形美容外科医师对BDD患者的选择适宜度调查

众所周知，为一些非常渴求通过手术来改变外形的患者做手术所要面对的医疗纠纷的可能性会很大。而所谓“选择适宜度”指的是为了规避医患矛盾和医疗风险，医师对于患者实施的有效的心理评估[12]。

在实际工作中，有效的心理评估经验的积累需要大量的临床实践和大量的时间，这对年轻医师的成长其实是不利的，尤其是对BDD患者的诊断，如果无专业的精神科医师的指导，对年轻的医师几乎是不可能完成的临床诊断[13]。BDD的各种量表的使用则大大增加了工作效率。躯体外表评价量表，主要测量患者对自己的躯体外表的厌恶程度；躯体态度评价量表，此类量表处于理论阶段尚未被证实，高的分数意味着BDD的情况严重；躯体行为评价量表，不仅依靠BDD患者的认知扭曲做出BDD的诊断和鉴别诊断，还应该根据BDD患者的典型行为即因躯体的缺陷或畸形（不论是现实存在的还是主观想象的）而产生的回避行为或应对行为来判断BDD的严重程度；综合体像评价量表，多方面反映BDD患者的特点包括自我体象认知、行为、情绪和社会功能受损状况等。据调查在美国大约有80%的整形美容科医师不愿为BDD患者手术，但事实上这部分医师中仍有超过三分之二的医师为BDD患者实施了手术。美国的医疗行业正如中国的医美行业一样大多数都是私营为主[14]，可以说在很大程度上以经济效益为主的私营整形医院承担了BDD患者的选择适宜度的判别。

2.4 整形美容外科BDD患者术后症状变化调查

据统计7%～15%的BDD患者经常性的寻求整形美容手术[15]。另据调查，12%的BDD患者经常性寻求皮肤美容，82.6%的患者整形手术后症状没有改善或者症状加重。所以有资深整形医师说“没有比BDD患者更难治疗得了”，多次反复手术也不能让他们满意，因此可能发生医疗纠纷。

Phillips等调查了250名BDD患者在经过美容整形手术治疗后88%患者的症状没有变化或更加严重[16]，有些患者在接受美容整形手术后，仍然感到缺陷存在，于是反复寻求手术，有些患者将关注的焦点从原先的部位转移到另一个部位，更有甚者会因此采取自杀行为或对施行手术的医生采取暴力行为从而导致严重后果。对整形美容科医护人员来说，在术前对BDD患者进行有效的筛查显得尤为重要，因为BDD并非美容整形手术的适应症，而且研究表明BDD通常始于青少年期，但是如果不接受治疗的话，病程会持续10年至数十年之久[17]，对心理障碍尤其是BDD进行有效的甄别，能够规避医疗纠纷的发生，帮助医生筛选合适的手术者，避免贻误患者的病情，同时还能帮助医师制定更有针对性的治疗方案。

3.整形美容外科能否帮助BBD

上面调查发现，BBD患者似乎更信任于整形美容外科的治疗，而同时调查发现 82.6%的BBD患者术后症状变化不大，BDD是整形美容外科的禁忌症显然是否定的[21]。

Felix研究认为，轻中度的BDD患者有可能从其整形术中获益[19]。他的研究表明BDD的症状可以粗略分为“轻中度”和“中度以上”，而“中度以上”的患者往往表现出明显的反常行为和功能损害，对这样的患者会建议其进行精神心理方面的治疗，而仅对那些“轻中度”的患者，才能够施行整形术。Edgerton于2008年提出手术-心理疗法，对100例有效严重心理障碍的整形美容就诊者实施手术-心理治疗，即在心理治疗基础上实施美容整形手术，使心理治疗效果和整形美容手术治疗的作用相辅相成，100例中有87例接受术后随访评价6.2年，82.8%的患者得到明显改善[20]。

C. Pavan介绍说“精神科医师和美容整形医生按照各自的哲学来审时度势，彼此间不信任，结果是整形美容外科用手术治疗患者，只有当外科医生认为患者不适合手术时，才将其送到精神科医师那里去；反过来，精神科医师在治疗由于外貌而感到社会困扰与心理困难的患者时，只有当患者对整形美容外科的需要不可能改变时，才将他们交给整形美容外科医生”[18]，可以说在很大程度上BDD患者更多会信任于整形美容外科医生而不是精神科医师。

综合上述调查结果，笔者认为在整形美容外科中，BDD并非是禁忌症，轻中度BDD患者可以在整形美容外科得到帮助，但是中度以上或伴有严重BDD症状的患者实施手术需要精神科医生或者精神科工具的协助和治疗，只有精神科治疗辅以整形美容手术才能够起到最好的效果，才能够在整形美容外科真正获益。

参 考 文 献

[1] 郑铮,张宁.躯体变形障碍在南京市某美容整形科的患病率调查[J].医学与哲学,2012,33(10)：52-53,60.

[2] 李岑岩： 整形顾客的维权之道.中国医疗美容 2015(第2期 )：61-62.

[3] Bradbury E： The psychology of aesthetic plastic surgery. Aesthetic plastic surgery 2016, 18(3)：301-305.

[4] 郑铮，张宁，何伦： 躯体变形障碍研究进展. 中国临床心理学杂志 2016(第6期)：612-613,608.

[5] Crerand CE, Sarwer DB, Magee L, Gibbons LM, et al.：Rate of Body Dysmorphic Disorder Among Patients Seeking Facial Plastic Surgery. Psychiatric Annals 2014(No.12)：958-965.

[6] Phillips KA, Grant J, Siniscalchi J, Albertini RS： Surgical and nonpsychiatric medical treatment of patients with body dysmorphic disorder.Psychosomatics 2017, 42(6)：504-510.

[7] Schwarzer R, Born A： Optimistic self-beliefs：Assessment of general perceived self-efficacy in thirteen cultures.

[8] 躯体变形障碍研究进展[J]. 郑铮,张宁,何伦. 中国临床心理学杂志. 2016(06) ：88-89

[9] 体像障碍在整形外科中的认识与研究进展[J]. 刘晨,栾杰,牛兆河,王盛,穆大力,尤建军. 中国美容整形外科杂志.2016(05) ：99-101

[10] 美容受术者自我体像与人格的相关性研究[J]. 马如梦,郭树忠,苗丹明,张银玲,马进. 中国美容医学. 2016(02)：77-78

[11] 人格障碍遗传度双生子研究[J]. 纪文艳,胡永华,黄悦勤,曹卫华,吕筠,秦颖,逄增昌,汪韶洁,李立明. 中华流行病学杂志. 2016(02) ：16-18

[12] 大学生人格障碍及心理健康状况的相关研究[J]. 张嘉虹,卢宁. 预防医学情报杂志. 2015(05) ：435-456

[13] 问题患者与体像障碍[J]. 陈小平,宋建良,朱晓华. 中华整形外科杂志. 2015(04) ：99-103

[14] 精神医学与心理治疗对美容医学的意义和作用[J]. 何伦,何家声. 实用美容整形外科杂志. 2010(05) ：19-21

[15] 体象障碍自评量表的初步制定[J]. 鲁龙光,陈图农,陈建国,林万贵. 中国心理卫生杂志. 2010(05) ：45-46

[16] 美容受术者焦虑抑郁情绪测定及临床分析[J]. 陈忠存,郭连荣,上官玉梦,马伟红,于厚贤. 实用美容整形外科 .2015(05) ：201-203

[17] 体象与美容医学的关系[J]. 何伦. 实用美容整形外科 .2014(05) ：20-22

[18] Psychopathologic Aspects of Body Dysmorphic Disorder：A Literature Review[J] . C. Pavan,P. Simonato,M.Marini,F. Mazzoleni,L. Pavan,V. Vindigni. Aesthetic Plastic Surgery . 2017 (3) ：289-292

[19] Body dysmorphic disorder： Delusions of physical appearance[J] . Ulrike Buhlmann,Hannah Reese,Elana Golan,Sabine Wilhelm. Current Psychosis and Therapeutics Reports . 2016 (3) ：241-243

[20] The importance of recognizing body dysmorphic disorder in cosmetic surgery patients： do our patients need a preoperative psychiatric evaluation?[J] . V.Vindigni,C. Pavan,M. Semenzin,S. Granà,F. Gambaro,M.Marini,F. Bassetto,F. Mazzoleni. European Journal of Plastic Surgery . 2012 (6) ：99-103

[21] The psychology of aesthetic plastic surgery[J] .Eileen Bradbury. Aesthetic Plastic Surgery . 2014 (3)：37-39