邵冬珊从脾胃辨治慢性肝病湿热相火证的经验

文 鸣 吕 艺 邵冬珊,2△

1湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061 2湖北省中医院肝病专科，武汉 430061

邵冬珊主任医师从医三十余年，获“全国优秀中医临床人才”之誉，临证习丹溪之法，师东垣之术，擅长慢性肝病的诊治。笔者有幸跟从学习，感吾师从脾胃辨治湿热相火证理晰法明，现将有关施治经验介绍如下，谨以飨众。

1 慢性肝病湿热相火为患尤多

慢性肝病的中医辨证分型繁杂，其中以湿热为证尤多[1]；邵老师认为，急性肝炎以湿热疫毒为患，病由外受或蕴毒而发，人体正气充实，尚堪攻伐，与湿热证较切合。而慢性肝病临床表现错综复杂，中医常从“胁痛”、“虚损”、“痞满”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等病证论治，其病因有脏腑虚损、病邪为患、气机失常等，常虚实夹杂，虚责之脏腑功能虚损，病位在脾胃、肝、肾；实则为邪气羁留，或脏腑功能失调而内生病邪为害；因此本病概以湿热相火证更切贴。《内经》认为“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。若脾胃虚弱或气机失调，五味焉出？必清浊相混而为害。临床中常见慢性肝病患者脾胃气机失司，中生湿邪，久蕴化热，或土壅侮木，湿流于下，祸及肝肾而激动相火；失位之相火与湿热相杂，湿得火而弥散，病及三焦而出现“蒸于上”、“蕴于中”、“结于下”诸端[2]。李东垣言：“脾胃气虚则湿土之气流于脐下”，“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”。肝肾不足，阴不涵阳，或因情志过激，房劳过度，引动相火，致肝脾气机失调，气随火升，液随气走，为湿热相火证之另一端。此证蕴气阴虚损之机，《内经》言：“壮火食气”，朱丹溪曰：“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬津液，阴虚则病，阴绝则死”。邵老师认为，脾气受火之煎熬，生化乏源，虚之所成也。

2 从脾胃辨治湿热相火证

邵老师临证于湿、热、相火中详酌，在脏腑虚损中细审，洞悉慢性肝病湿热相火之证，深谙从脾胃调治之法。脾为土脏，灌溉四旁，脾胃病，则诸脏受累；善治脾胃者，能调五脏。慢性肝病湿热相火证虽见症多端，实以脾胃为病变中心，常从面色、音声、饮食、二便等处为辨。湿热火并重者，面色黯红，好言，颈肩背胛胀痛，耳鸣耳聋，口中卧沫，胸膈不爽，大便黏滞或带脓血；湿为重者，口苦咽干，不甚渴饮，身背重胀，少气懒言，纳差，食后胸膈或胃脘窒塞，大便溏；热与火为重者，形瘦肌热，胸痞汗出，口干少饮，四肢满倦，善食易饥，过午腹胀。至其治疗，吾师从李东垣调脾胃诸方中取法，握气机升降之枢而为方。湿热相火并重者，主以调中益气汤；湿为重者，治以升阳益胃汤；以热为重、火偏盛者，选补脾胃泻阴火升阳汤；湿热火壅阻，三焦气机失常，上为喘满，中为膨胀，便溲为变者，择中满分消丸。宗“火与元气不两立，一胜则一负”[3]之理，处方中常合用黄芪、党参、甘草等益气培土之品，以奏气生火降之功；脾气之上腾而为津液者，不独固金以敌火，且注重下资肾中之水，水气足，火淫自灭也。伍羌活、独活、升麻、柴胡诸辛散祛风药，非为发汗之用，以风能胜湿，性散发火，且风药寓于补气药中，升清助阳，行春生之令而去滞碍也，《医宗金鉴·卷二十七》言：“补中之剂得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益培，此用药有相须之妙”。若洒淅恶寒，面色不和，为肺脾气虚，营卫之行不周，以四君子汤助生化之源，培土生金。湿热相火证，常加二妙散和潜阳封髓丹，解湿热相火之胶结，媒合水火而相济。

3 病案举例

例1 卓某，女，37岁，2017年10月6日初诊。患者有慢性乙型肝炎病毒携带史20余年，去年8月因急性肝功能衰竭合并消化道大出血在北京某医院住院，行脾切除术和恩替卡韦分散片抗病毒治疗，出院后继续抗病毒并服用安络化纤丸治疗近1年，但自觉症状改善不理想。来诊时患者懒言少语，面色不华，诉头部昏蒙、颈背胀痛，咽干不欲饮，胸闷气短，食少腹胀，食后欲便。乙型肝炎病毒标志物：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA<500 copies/mL，丙氨酸氨基转移酶(ALT)35 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)50 U/L，碱性磷酸酶(ALP)130 U/L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)97 U/L，总胆红素(TBIL)34.5 μmol/L，直接胆红素(DBIL)26.8 μmol/L，总蛋白(TP)62 g/L，白蛋白(ALB)34 g/L，球蛋白(GLOB)28 g/L，白球比(A/G)1.21。查体：舌质暗红边有齿印，苔中根部厚浊，脉濡缓。此为脾虚气陷，湿热相火内蕴之证。治当益气升阳祛火，清热除湿化浊，药用：黄芪15 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，陈皮10 g，半夏10 g，神10 g，砂仁5 g，白芍10 g，黄连5 g，泽泻15 g，羌活10 g，独活10 g，柴胡6 g，防风6 g，共7剂，1剂/日，早晚分服。2017年10月12日复诊，诉服药后头目清利，身背胀痛减轻，仍感胸中满闷气短，大便黏滞不爽，日二三行，舌质红，苔中根部厚略黄，脉濡缓。此为湿热相火上扰之势将去，而胸中大气未复，继用升阳益胃汤合升陷汤补气升阳，以图气升火降，热除湿去。药用：黄芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，陈皮10 g，半夏10 g，砂仁5 g，白芍10 g，黄连5 g，泽泻15 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，共7剂，1剂/日，水煎取汁，早晚分服。2017年10月19日复诊，患者精神好转，善言笑，偶有胸中气塞，大便不成形，下肢凉感，此乃余邪未了，气阳未复之征，更以上方合用傅山引火汤加减，药用：黄芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，陈皮10 g，半夏10 g，砂仁5 g，白芍10 g，黄连5 g，泽泻15 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，熟地30 g，巴戟天10 g，五味子6 g，共7剂，1剂/日，早晚分服。2017年10月26日复诊，患者已无明显不适症状，复查肝功能：ALT 36 U/L，AST 40 U/L，ALP 120 U/L，GGT 70 U/L，TBIL 17.5 μmol/L，DBIL 6.9 μmol/L，TP 69 g/L，ALB 38 g/L，GLOB 31 g/L，A/G 1.23，继以上方出入月余，病情稳定。

例2 林某，男，45岁，2017年9月6日初诊。患者2月前因胸胁及身背胀痛，口苦咽干，身倦腹胀，肝功能异常，在武汉某医院诊断为慢性乙型肝炎，脂肪性肝炎。于门诊以护肝降脂药物治疗，效果欠佳，医师建议其服用抗乙肝病毒药物，患者碍于西药的不良反应而求治中医。来诊时诉右侧胸胁不适，身背胀痛，口苦咽干，躁热汗出，两侧耳鸣，消谷易饥，食则腹胀，身倦肢软，颜面黯红，唇边口角浊沫，舌质暗红，苔中后部黄腻，脉濡数。辅助检查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 3.36103copies/mL，ALT 120 U/L，AST 97 U/L，ALP 60 U/L，GGT 120 U/L，TBIL 18.5 μmol/L，DBIL 8.6 μmol/L，TP 73.2 g/L，ALB 47.1 g/L，GLOB 26.1 g/L，A/G 1.80，总胆固醇(CHOL)6.27 mmol/L，三酰甘油(TG)3.05 mmol/L，B超提示中度脂肪肝。中医辨证为湿热相火壅滞三焦，乃清气下陷，浊气上乘，清浊相干而成。治当补脾升阳以畅三焦，清热降浊以泻相火。处以补脾胃泻阴火升阳汤加减治疗，药用：黄芪15 g，党参15 g，甘草10 g，石膏30 g，苍术10 g，羌活15 g，升麻6 g，柴胡6 g，黄芩15 g，黄连3 g，共7剂，1剂/日，早晚分服。2017年9月12日复诊，诉服药后口干口苦、易饥腹胀、躁热汗出、耳鸣响等症得缓，仍感胁胀及背，食后腹胀，身困倦，大便稀溏，查舌质暗红，中根部黄腻苔渐化，脉濡，此为中气渐复，而湿热相火胶结，气机乖逆未除，以益气降火，利湿清热为治，方选调中益气汤加味，药用：黄芪15 g，党参15 g，甘草10 g，升麻6 g，柴胡15 g，苍术15 g，桔梗6 g，炒黄柏6 g，石菖蒲10 g，砂仁5 g，木香6 g，共7剂，1剂/日，水煎取汁，早晚分服。2017年9月20日三诊，诉服药后胁腹及身背胀痛消失，口中和，便已成形，耳鸣耳聋、身倦等症明显减轻，舌上黄苔已除，中根部苔厚。药属对症，复以调中益气汤出入月余。2017年10月20复诊，诉劳累后右胁偶有不适感，他症悉除，复查肝功能、血脂和病毒学等指标：ALT 45 U/L，AST 50 U/L，ALP 68 U/L，GGT 56 U/L，TBIL 15.3 μmol/L，DBIL 6.6 μmol/L，CHOL 5.28 mmol/L，TG 2.12 mmol/L，HBV-DNA<500 copies/mL。嘱其节饮食，调精神，定期复诊。