运用“阳微阴弦”理论治疗冠心病心绞痛的体会

陈高妃，王劲红*

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

冠心病是指冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌急性、短暂性缺血缺氧而引起的一组临床综合征，其临床主要表现为典型胸痛，常因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感[1]。冠心病属中医学胸痹、心痛范畴。胸痹的临床表现最早见于内经，《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”。张仲景《金匮要略》指出胸痹的病机为“阳微阴弦”[2]，即胸阳不足、阴邪搏结所致，其发生在于心气或心阳不足，导致寒凝、气滞、痰阻于胸而发病。其主要病机为“心阳虚、心脉痹”。本文就胸痹“阳微阴弦”理论与冠心病心绞痛诊疗方案之间的关联性进行探讨，为冠心病的中西医诊疗提供参考。

1 阳微阴弦的脉学意义

阳微阴弦，本言脉之不及太过，亦指脉之部位不同。《难经·三难》云：“关之前者阳之动也，关以后者阴之动也。”明确指出脉之前寸后尺分阴阳。王叔和《脉经》宗之：“寸主射上焦，尺主射下焦。”吴谦在《医宗金鉴·订正金医要略注》释之云：“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阳脉为阴太过也，下焦阴实也。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”阐述“阳微阴弦”的脉学意义。阳微者，寸口脉沉而迟,阴弦者，关上小紧数，提示寸口以部位分“阴阳”的脉学意义。清代尤怡《金匮要略心典》曰：“寸口亦阳也，而沉迟，则等于微矣，关上小紧，亦阴弦之意”[3]，以脉象的变化来解释病机[4]。

2 阳微阴弦的病机学意义

王教授认为，人体正常处于阴阳平衡的状态，若阴阳失调，则疾病生矣。“阳微阴弦”本是言脉，然亦有不拘于具体脉象，以脉释病机者，即通过对病患脉象的描述来反映、阐释疾病正邪、寒热、虚实的病机特点。“阳微”即是阳气衰微，阳气的温煦、推动、激发、兴奋的功能下降，可表现为心脏阴阳气血不足，或兼肺、肝、脾肾等脏腑亏虚；“阴弦”即是实邪搏结，实邪为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，又可相兼为病，表现为气滞血瘀、寒凝气滞、痰浊交阻等。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》中指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也”。指出胸痹的关键病机为“阳微阴弦”。尤在径《金匾要略心典》云：“阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛，痹者闭也。”胸痹的主要病机为阳微阴弦，即本虚标实，以胸阳不振为本，痰浊、瘀血、气滞为标，治疗应根据标本虚实的主次，兼顾同治。

3 胸痹辨证需辨本虚标实

《素问·调经论》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄。”只有胸阳虚而没有阴邪上犯，也不会形成胸痹，正所谓“以其阴弦故也”。《医林改错》曰“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。为百病之始，心脉瘀阻，心失其所养，痹阻血脉，不通则痛，故为心痹”。王教授认为，元气亏虚、瘀阻心脉为冠心病心绞痛的致病之本，本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰相关，在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病机产物阻于心脉，在寒冷刺激、情绪激动、劳累过度等诱因的作用下使胸阳痹阻、气机不畅、心脉挛急或滞塞而发病。“胸痹”的主要病性为本虚标实，治疗原则为补虚泻实，即“通阳散结”。“通阳”即温通补益阳气，使阳气振奋，温煦、推动的功能正常；“散结”即指通过祛瘀化浊、活血化瘀等方法，清除体内痰浊、瘀血等方法。

4 胸痹的临床治疗

本虚者以正气虚为主，多见于中老年人，病发可见胸闷隐痛，时作时止，劳后、久行后可加重。常伴气短、心悸汗出，可见畏寒肢冷、头晕、肢软乏力、纳呆食少等症。王教授认为，虚证胸痹多为阳气不足，可能分为心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚等。心气虚者，多见气短乏力，心悸汗出等症，脉象多为弱脉或结代脉，《伤寒论·太阳篇》中言“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；肺气虚者，除胸闷外亦可见气短、咳嗽等症状，《金匾要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》中列举了治疗“气结在胸”的人参汤及主治“胸中气塞短气”的除了心悸胸闷，亦可见乏力纳呆，二便不调，少寐多梦等脾气虚或心脾两虚症状，可酌情选用补中益气丸或归脾丸；肾气虚者，多见于老年人，可见胸闷、心悸汗出、腰膝酸软、畏寒肢冷、等症状，可予参附汤合金匮肾气丸加减。

标实者以邪气实为主，多见于青年或中年，平素饮食不节或性情易怒，发病时胸痛胸闷多甚于心悸怔忡，时有活动后好转。实证胸痹主要病机为气滞、血瘀、痰浊和寒凝。气滞者，可见心胸闷痛，憋闷，胁肋胀痛，情志不遂时加重，兼有血瘀者临床多见，可予五香通络膏穴位贴敷治疗。瘀血者，多为刺痛，固定不移，入夜加重。在临证时常以温阳为主，佐以活血，“血得寒则凝，得温则行”，除常用的血府逐瘀汤、补阳还五汤，亦可加入薤白、桂枝等温通经络之品。痰浊者，可见胸中闷痛，气短咳喘，或咯吐痰涎。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中运用宣痹通阳法治疗胸痹，提出瓜萎薤白系列，其中瓜萎、薤白温阳宽胸，散结化痰，调理上焦气机，随症治之。胸痹短气，胸背痛，加白酒温补肺气；如胸背彻痛不能卧，则加白酒半夏，在温阳基础上加强化痰理气之效；如“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，则用枳实薤白桂枝汤。寒凝者，胸痛如绞，时作时止，遇寒痛甚，伴四肢不温，治疗以辛温通阳，开痹散寒为法，以栝楼薤白白酒汤加减。

胸痹辨证需辨标本缓急，王教授认为，胸痹临床病情多危重，胸痹有时缓，有时急，但重在急，故治疗当分清缓急，急则治其标，缓则治其本。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》特别提出“胸痹缓急”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》曰：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”患者胸痹发作时，疼痛多剧烈，必须立即治疗，以防厥脱，在急救时可舌下含服麝香保心丸、丹参滴丸、速效救心丸等缓解症状，若病情危重，则需中西医结合进行救治，及时处理紧急症状，待患者疼痛症状缓解后再根据其病情进行辨证论治。

5 小 结

综上所述，“阳微阴弦”仍为古今医家共同认同的基本病机，王教授认为：阴阳和调为人体的健康状态，治疗疾病本身就是运用药物的偏性以调和人体失衡的阴阳，以达到“阴平阳秘”的状态。随着医学模式的发展，人类社会环境、生活方式、体质特征等变化，冠心病的病机较古代更为复杂，但总属本虚标实，故治疗应补虚泻实，辨证而治，随症加减，充分发挥中医药优势，为冠心病的临床诊疗提供科学依据。