射血分数保留心力衰竭的诊治

权林芳，张亚萍

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海省人民医院，青海 西宁 810000）

心力衰竭是由于各种原因导致的心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)，导致心室泵血或充盈功能低下。冠状动脉性心脏病、风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、高血压和老年性退行性心瓣膜病等病都是心力衰竭的常见病因，心力衰竭是上述各种心血管疾病的终末阶段，其五年死亡率高达50%。

射血分数保留的心衰（HFpEF）是指心脏射血分数正常或接近正常（≥50%）单有症状或体征的心力衰竭。HFpEF的术语历经几代的演变，从最初的舒张功能不全性心力衰竭（HDF）到正常收缩功能性心力衰竭（HFPSF）再到如今的射血分数保留的心衰，可谓是历经变化。射血分数保留的心衰（HFpEF）到底是什么？在近日举行的ACC 2018年会上，美国西北大学Sanjiv Shah教授列出了以下几点：①有心衰的症状和体征，如呼吸困难、运动耐量降低、水钠潴留等；②左心室射血分数（LVEF）在45%～50%以上；③无论是休息还是运动时，有左室充盈的证据。其中左室充盈升高的证据包括：①B型脑钠肽（BNP）升高；②左房扩大或功能失调；③舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度（E/e’）比值增高；④肺毛细血管楔压（PCWP）、左室舒张末期压力（LVEDP）升高[1]。

1 病因及诱发因素

针对射血分数保留的心衰（HFpEF）的主要病因及诱发因素，白玲[2]等人认为包括以下几个方面，主要病因；老年女性，高血压致左室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血等；主要诱因有：摄入钠盐量过多、心房颤动、药物（非甾体类消炎药、钙离子拮抗剂、噻唑烷二酮类）、肺部感染、肾功能不全、贫血、医源性容量负荷过量等。

2014心衰指南指出[3]：在我国部分地区，在对10714例心衰患者的回顾性研究发现，射血分数保留的心衰（HFpEF）所患基础疾病：心房颤动、高血压病、冠心病、糖尿病分别占56.1%、66.7%、47.3%和21.1%。袁静[4]等人发现，射血分数保留的心衰（HFpEF）病人年龄更大，女性及高血压更多，陈旧性心梗、扩张型心肌病、心房颤动等比例均低于对照组，有统计学意义。

2 病理生理机制

有关于射血分数保留的心衰（HFpEF）的病理生理机制，目前有研究显示，射血分数保留的心衰（HFpEF）时肌浆网吸收钙离子减慢，大量的游离钙离子和肌钙蛋白形成复合物，从而使得肌钙蛋白移位，肌钙蛋白则与肌凝蛋白结合，导致心肌收缩，而钙离子回收障碍导致肌动蛋白和肌凝蛋白解离障碍，从而使舒张功能障碍。还有研究认为舒张性心衰是舒张功能障碍引起的左室舒张末压升高，从而导致左房压增高，长期左房压增高致左房衰竭，压力传导致肺静脉压力增高，则出现肺淤血、呼吸困难，甚至心室衰竭等[2]。

那么，射血分数保留的心衰（HFpEF）患者也会出现收缩功能障碍吗？我们可以从近年的研究中追寻到一些证据。Kraigher-Krainer等[5]进行的多中心研究使用超声应变显影技术测量44例有舒张功能不全但无心衰的高血压患者，以及50例无心血管疾病的对照组受试者的左心室的纵向应变力（LS）和圆周应变力（CS），以评估心肌收缩功能受损的程度。结果显示射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的LS和CS均与左心室射血分数（LVEF）显著相关，但与舒张功能不相关。因此，射血分数保留的心衰（HFpEF）患者尽管左心室射血分数（LVEF）正常，但仍存在心肌收缩功能障碍，因此收缩功能损害也可能是导致射血分数保留的心衰（HFpEF）的病理生理机制之一。

3 诊断标准

《2016年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南》中明确指出了射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中等范围的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）的定义及诊断标准，指南指出，关于射血分数降低的心衰（HFrEF）的诊断，需要满足如下条件：①存在心衰的症状和/或体征；②射血分数保留（LVEF≥50%）；③BNP≥35 pg/mL和/或NT-proBNP≥125 pg/mL；④引起心衰的其他心脏结构或功能改变的客观证据，关键的结构改变是左房容量指数增高（LAVI≥34 mL/㎡），或左室质量指数（LVMI）增大，男性≥115 g/㎡,女性≥95 g/㎡。关键的功能改变是E/e’≥13，或平均间隔和侧壁e’＜9 cm/㎡[6]。

从上述的诊断标准可以看出，目前针对射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断，临床常通过患者症状、体征、B型脑利钠肽、心脏彩超等方法来诊断，但国内相关研究发现HFpEF常合并多种合并症，如肥胖、高血压、代谢综合征、糖尿病等，而这些合并症导致了全身的炎症反应，这种炎症状态可以降低心肌细胞中蛋白激酶G（PKG）的活性，而PKG的活性降低最终可以导致左心室重塑及心肌细胞硬化，从而促使心肌纤维化和心肌坏死[5]。国外研究证明HFpEF可能与心脏负荷增加、心肌纤维化、炎症及损伤有关，可以作为诊断及治疗的靶点包括与心脏负荷增加相关的脑钠肽、与心肌纤维化相关的Ⅰ、Ⅱ型前胶原、基质金属蛋白酶、基质金属蛋白酶组织抑制剂和Galectin-3等、与炎症相关的生长分化因子15、白介素和高敏C反应蛋白等以及心肌损伤相关标志物高敏肌钙蛋白等[7]。那么，上述的生物标志物是否可以作为诊断HFpEF的关键呢？仍待我们的积极探索，针对HFpEF的诊断，现存的挑战还有很多，需要我们进一步的研究。

4 治 疗

目前现有针对射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗仍是经验性的为主，且与射血分数下降的心衰相比，射血分数保留的心衰（HFpEF）缺少随机对照实验资料来指导临床，治疗上仍以参照射血分数下降的心衰为主，其主要包括缓解心衰的症状、控制心率和尽可能维持窦性心律、治疗基础疾病和伴随疾病等[8]。

4.1 缓解心衰的症状

减轻充血是缓解症状的关键措施，限制钠盐和应用血管扩张剂（AECI、ARB或硝酸异山梨脂）是治疗的基础，合适剂量的利尿剂对减轻患者充血的疗效也是有明确证据，但是值得一提的是：由于孤立性舒张性心衰的射血分数保留的患者其输出量的维持依赖于左心室充盈压的增加，所以这一类患者对于利尿剂十分敏感，因此，利尿剂使用时应格外小心，需从小剂量开始并缓慢增加剂量。

4.2 控制心率和尽可能维持窦性心律

有些射血分数保留的患者，尤其是左心室松弛受损和早期二尖

瓣血流减速时间延长者，将其心率控制在50-60次/分，可以使得冠状动脉血流灌注达到最佳状态，左心室松弛和舒张期充盈时间都得到增加。所以用药物控制心率对大多数射血分数保留的心衰患者有益。现常用的药物有β阻断剂和非二氢吡啶类钙通道阻断剂（维拉帕米、地尔硫卓），而对于血压偏低或正常而心率难以控制的患者，琥珀酸美托洛尔是一个很好的药物。

同时，应该尽最大努力维持心房和心室收缩功能和房室同步，对心房颤动、心房扑动的患者可以考虑行心脏电复律或者药物复律，也可以行射频消融或外科手术维持窦性心律。

4.3 治疗基础疾病和伴随疾病

积极的控制血压是唯一已经被证明可以有效预防射血分数保留心衰的方法，因此积极控制血压势在必行，应该选用已证明对心血管有益的药物，如β阻断剂、ACEI或ARB类药物，目标血压值为130/80mmHg。除此之外，治疗其他的伴随疾病也起到了举足轻重的作用，如糖尿病、代谢综合征、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺部疾病等。

综上所述，针对射血分数保留心衰的患者的治疗是多方面且多元化的，而且现有的许多针对射血分数下降的心衰治疗有效的方法也尚未有研究证明同样有效于射血分数保留的心衰，所以对于射血分数保留心衰的患者的规范化诊疗仍有很长的一段路需要走。

5 展 望

心力衰竭A段、B段患者就诊率低，误诊率高，对原发病控制欠佳，血压、血糖等不能达标，没有早期的干预心衰的发生，是射血分数保留的心衰（HFpEF）发病率逐年上升的重大原因之一[9]，而且射血分数保留的心衰（HFpEF）尽管左室射血分数（LVEF）保留，但心衰的症状和体征通常非特异性，故不能很好地鉴别心衰或其他临床情况，而且射血分数保留的心衰（HFpEF）的病理生理特征、治疗靶标以及治疗目标均尚未完全阐明，特别是其病理生理机制方面的认识还远远不够，尤其是在神经内分泌变化、心肌的功能、基因组等机制尚未明了，需要我们积极探索研究，进一步完善诊断和治疗方案，改善患者预后。