试析中西医结合医学的基本模式*

白长川 王续琨 王 硕

1 大连市白长川全国名老中医药专家传承工作室，辽宁大连 1160212大连理工大学公共管理与法学学院，辽宁大连 116024

“结合”一词，辞书上的通行解释是“人或事物间发生密切联系”。20世纪50年代中期新中国第一代领导人提出的中西医结合方针，成为中医和西医两个医学体系发生“密切联系”的强劲社会动力。时至今日，虽然在中医与西医的关系问题上常有争议，但“中西医结合”已经成为医疗卫生领域的一个高频词。目前，以“中西医结合”命名的学术刊物，有《中国中西医结合杂志》《现代中西医结合杂志》等20多种。目前，在《读秀图书数据库》中，可以检索出2 500多部以“中西医结合”作为书名主题词的图书；在“中国知网”的《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》和《中国学术期刊(网络版)数据库》中，可以检索出以“中西医结合”作为篇名主题词的学位论文和期刊文献分别为920多篇、90 660多篇。

60多年来的实践表明，中医与西医可以在不同的层面上建立“密切联系”，由此形成不同类型的中西医结合模式。由于模式的多样性，对中西医结合做出一个全面而严密的定义，具有很大的难度。本文基于中西医结合在中国的实际状况，从医科教育、医疗实践、医学理论三个层面概括出中西医结合的互渗模式、互补模式、互融模式，同时对这三种基本模式的现状和难点做了简要论析。

1 互渗模式：医科教育层面的中西医结合

医科教育即人才培养层面的中西医结合，是指在医师培训班、高等学校中通过中医专业学习西医课程、西医专业学习中医课程和开办中西医结合专业的途径，推动中医药科学与西医药科学的相互渗透，因而称之为互渗模式。中医、中医药科学与西医、西医药科学作为两种有不同哲学根基和思维框架的医术、医学，它们之间“发生密切联系”的人力资源保障条件是建立一支中西医结合工作者队伍。具体说来，这支队伍包括三类医务工作者：中医、西医兼通的“亦中亦西”医师，偏于中医、懂得西医的“主中”医师，偏于西医、懂得中医的“主西”医师。

20世纪50年代，毛泽东主席对中医的前途予以了较多的关注。1956年，他在同中国音乐家协会负责人的谈话中特别指出了：“要向外国学习科学的原理。学了这些原理，要用来研究中国的东西。我们要西医学中医，道理也就是这样。”[1]为落实毛泽东的指示精神，50年代后期各地普遍举办了西医离职学习中医即“西学中”学习班。其中的大部分人成为第一代中西医结合医务工作者。1956年以后陆续创建的高等中医药院校，在参与“西学中”培训的同时，在校内为中医专业学生开设人体解剖学、组织与胚胎学、生理学、病理学、药理学、内科学、外科学等西医类课程。一些普通高等医科院校则积极创造条件，逐步为西医专业学生开设了中医理论基础、中医临床医学概论、中国医学史等中医类课程。

20世纪70年代末伴随着改革开放的时代大潮，医科教育层面的中西医结合进入新的阶段。1978年，恢复研究生培养制度，中医研究院、北京中医学院等研究机构和高等学校开始招收中西医结合专业的硕士研究生。由1982年《高教战线》杂志第4期至第12期连续刊发的《首批博士学位授予单位及其学科、专业名单》和《首批硕士学位授予单位及其学科、专业名单》可知，80年代初已有中医研究院、上海第一医学院、上海第二医学院设立了中西医结合基础、中西医结合临床博士学位点，中医研究院、北京医学院、北京中医学院等10家机构和学校设立了中西医结合基础、中西医结合临床硕士学位点。1983年，国务院学位委员会首次颁布《高等学校和科研机构授予博士和硕士学位的学科、专业目录(试行草案)》，“中西医结合”被列为医学门类的一级学科，下设中西医结合基础、中西医结合临床两个二级学科。80年代末，河北创建了中国第一所民办中西医结合学院[2]。90年代以来，一些医科院校开始试办中西医结合专业本科班或七年制本硕连读班。至此，我国形成了从本科、七年制本硕连读、硕士研究生到博士研究生、博士后科研流动站的中西医结合教育体系。

40多年来，医科院校的中西医结合教育尽管已经成为“亦中亦西”医师的主要培养渠道，依然存在某些亟待解决的发展难题。有研究者认为，中西医结合专业教育秉承“两个基础(中医基础、西医基础)，一个临床(中西医结合临床)，中西并重”的办学思路，课程设置其实是中医类主干课程与西医类主干课程的组合，多数课程并没有体现出中西医结合的特征。学生的精力和时间是有限的，既学中医又学西医，其结果是中医没有中医专业学生学得深透，西医没有西医专业学生学得扎实。充分利用中西医结合医学的研究成果，编好适合中西医结合专业学生使用的教材，是今后必须下功夫做好的一项重要工作。

中医药科学知识体系的建构，依赖于天人相应、形神一体的整体论中医思维框架。青年学子接触中医课程之前是在以分析性、还原论思维为主导的现代科学知识的熏陶下成长起来的。他们学习中医类课程，重点是感悟中医思维方式，难点是形塑中医思维方式。西医专业学生要成为偏于西医但懂得中医的“主西”医师，学习中医类课程，目的在于熟悉中医思维方式，在工作中能够同中医师对话、合作；中医专业学生要成为偏于中医但懂得西医的“主中”医师，既要在建立中医思维方式上多花气力，又要通过西医类课程的学习正确理解逻辑分析式的研究思路；中西医结合专业学生要成为中医、西医兼通的“亦中亦西”医师，不仅要在建立中医思维方式上多用心思，而且要有意识地进行思维方式随机转换训练，学会用整体论思维辨证、用还原论思维辨病。为了帮助学生准确理解和形塑中医思维方式，今后需要加强对中医、西医、中西医结合三类专业课程体系设置方案和教学方法的研究，同时还应鼓励教师进行课程创新。例如，在已有课程的基础上，积极开发侧重于运用比较方法探讨中医、西医思维特征的新课程，旨在通过具体案例让学生辨识中医思维方式与西医思维方式的差异，进而对两种思维方式的相互转换进行初步训练。

2 互补模式：医疗实践层面的中西医结合

医疗实践层面的中西医结合，着力于在临床上发挥中医和西医各自的优势，中医汲取西医之长，西医接纳中医之长，两者扬长补短、互为补充，因而称之为互补模式。中医与西医的差异，是两者实现互补融合的前提[3]。这种模式下的中西医结合，直接面对患者，参与临床诊断治疗和研究的医师较多，因而成果最突出、成效最明显，总结诊断治疗经验的文献数量最多。在《中国学术期刊(网络版)数据库》中，目前检索出的90 665篇“中西医结合”文献，其中以“中西医结合治疗”“中西医结合疗法”“中西医结合防治”作为篇名主题词的文献分别为76 593篇、1 471篇、995篇，三者合计占“中西医结合”文献总数的87.5%。

20世纪50年代中期以来的中西医结合，首先从医疗实践即临床诊断治疗起步。在中医师陆续进入医院参与医疗工作的背景下，一些医院开始尝试使用中西医综合疗法。在取得较好的效果之后，50年代末至60年代初，各地各层次的许多医院在临床各科中大力推广中西医综合疗法。几十年来，中西医结合治疗急腹症已总结出极为丰富的治疗方法，包括手术与非手术的选择，分型分期的治疗原则，中药、针刺与西药的使用适应证等。过去认为只有西医外科手术才能医治的一些疾病，通过中西医结合扩大了非手术治疗的范围；通过手术前后的中西医结合治疗，减少了手术并发症，极大地提高了治愈率。中西医结合治疗骨折积累了大量临床经验，取得了骨折愈合快、功能恢复好的效果，不但发展了中医传统正骨经验，同时也丰富了现代医学创伤骨科学的内容。大量的医疗案例表明，中西医结合治疗急性心肌梗塞，应用活血化瘀、益气补心、芳香通温类中药，能够产生降低心肌耗氧量、调节血液流变性、抑制血小板聚集、增强心肌收缩力等综合性药理作用，其效果明显好于单纯使用西药。冠状动脉介入术后应用活血化瘀药物配合常规抗凝和抗血小板聚集治疗，能够降低冠心病介入手术后再狭窄的发生率[4]。

医疗实践层面的中西医结合，以往有两种主要的互补形式。首先，在诊断环节上，中医辨证、西医辨病互为补充。辨证的要义是辨别、认识疾病的证候，对疾病在一定阶段的病变本质做出概括；辨病的目的是借助各种仪器设备进行相关指标的检查，用定性定量的直观数据阐明致病原因、明确定位并对组织细胞的损害程度作出诊断分析。在以辨证为主的治疗中，西医的诊断有助于清楚认识疾病的性质、发展和转归；在以辨病为主的治疗中，中医的诊断有助于认识疾病整体发展过程中的病理阶段，正确把握治疗时机和力度。其次，在治疗环节上，中医治疗手段与西医治疗手段互为补充。一般而言，中药柔和、副作用较小，西药定向精准、见效快、副作用较大。临床医师需要根据病人的病情、病程、治疗阶段等选择中药、西药的种类和配用时机、方式。

近年来，中西医结合研究者正在利用中医理论和西医基础研究的成果，进行构建中西医结合诊疗思维新模式的探索。始于《黄帝内经》的“玄府”概念，由金代中医名家刘完素在《素问玄机原病式》中发展为微观玄府学说，认为人体遍布着肉眼不可窥见的“玄微府”。随着医学分子生物学发现生物体内皮细胞和表皮细胞膜上广泛存在着通道蛋白，有些研究者看到了通道蛋白与“玄微府”在结构层次及其特点和生理功能等方面的相似之处[5]，有些研究者进而提出“整体-局部(疾病诊治)-微观结构-玄府-脏腑(辨证论治)-天人合一”的中西医结合临床诊治程序和思维模式，通过微观结构的改变推断具体部位的玄府功能障碍，选择具有针对性开通各部玄府的中药或中药单体，配伍出中西医结合思路下的有效方剂，从而提高中医治疗疾病的有效性[6]。

正如任何领域的决策都不存在所谓的最佳决策一样，任何疾病的治疗同样不存在所谓的最佳治疗方案。因为每一种疾病的治疗方案在数量上都是难以穷尽的，医生不可能从无限多的可能性中找到所谓的最佳治疗方案。在实践中，人们只能依据疗效从有条件实施的几种治疗方案中选出一个相对优化方案或由医患双方认可的“满意”方案。对今后的中西医结合临床而言，我们一方面要找到治疗方案的简便评价、筛选方法，另一方面还要不断扩大中西医结合治疗适宜病证的范围，不断攻克更多的疑难病症。

互补模式下的中西医结合，尚存在许多有待解决的问题和难点，诸如：如何判断中医、西医实现了各扬其长、优势互补？临床中，“亦中亦西”医师和“主中”医师、“主西”医师通过怎样的沟通机制才能形成协同效应？如何评价中医中药、西医西药各自对综合疗效的贡献程度？怎样才能发挥中药与西药的“相须”“相使”“相畏”“相杀”作用？如何避免中药与西药的“相恶”“相反”作用？

3 互融模式：医学理论层面的中西医结合

医学理论层面的中西医结合，追求中医、西医两种医学理论体系的相互交融，建立新的医学理论体系，因此将其称之为互融模式。中西医结合工作者追求建立新医药科学的理念，直接来源于1956年毛泽东主席在一次讲话中所提出的一个目标：“把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造我国统一的新医学新药学。”[7]构建新医药科学，不是中医药科学和西医药科学的简单叠加或混合，而是来源于中医药科学、西医药科学同时又高于中医药科学、西医药科学的新形态医药科学。新医药科学同时具有中医药科学和西医药科学的基因，既是中医药科学的升级版，又是西医药科学的升级版。创建新医药科学是一项极其艰巨的任务，在中西医结合实践中成长起来的“中西医结合医学”及其各门分支学科虽然与这个目标尚有很大距离，但不失为有益的尝试。

《高等学校和科研机构授予博士和硕士学位的学科、专业目录(试行草案)》于1983年颁布之后，“中西医结合”正式被确认为教育管理意义上的“学科”。1987年，天津科学技术出版社出版了第一部以中西医结合医学一门分支学科命名的图书《中西医结合皮肤病学》(边天羽、俞锡纯编著)。1989年，中国学术期刊中出现了以“中西医结合医学”作为篇名主题词的期刊论文[8]，中西医结合医学由此开始被理解为知识体系层面的“学科”。90年代中后期，上海医科大学出版社出版《中西医结合学》(于尔辛主编，1996年)，江西高校出版社出版《中西结合医学》(邵公厚等主编，1997年)。尔后，又有多部以“中西医结合医学”作为书名主题词的著作问世。

比较而言，学术界对中西医结合医学一系列分支学科的关注程度远远超过了对“中西医结合医学”本身的关注。40年来，中国出版了310多部以中西医结合医学分支学科名称作为书名主题词的著作。这些分支学科，包括中西医结合诊断学、中西医结合影像学、中西医结合内科学、中西医结合外科学、中西医结合骨伤科学、中西医结合妇产科学、中西医结合儿科学、中西医结合眼科学、中西医结合医学心理学等。几十门分支学科的陆续涌现，显示了中西医结合医学作为新学科的旺盛生命力以“中西医结合医学”和中西医结合医学分支学科名称作为书名主题词的著作，是前面讨论过的医科教育层面、医疗实践层面中西医结合成果的积淀。2004年，国家中医药管理局委托中国中西医结合学会、全国中医药高等教育学会组织全国78所医科院校教师编写了中西医结合专业的第一套本科教材，包括概论性的《中西医结合医学导论》和分科性的《中西医结合内科学》《中西医结合外科学》等共16种[9]。除高等学校使用的教材之外，有的著作是为临床医师编写的业务参考书。这些著作用处有别，体系各异，虽然都在很大程度上荟萃、集纳了几十年来中西医结合的研究成果，但还没有实现中医、西医在医学理论层面的互融。现阶段的中西医结合医学还没有真正将中医、西医融为一炉[10]。

有一部以“中西医结合医学”命名的图书，按照呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌、神经各个系统的常见疾病分章，从西医、中医两个角度进行阐述，分列西医病因及发病机制、中医病因病机、症状、体征、实验室及其他辅助检查、鉴别诊断、西医治疗、中医治疗、预后、预防与调护等部分。其内容，仅止于“中、西医互参”。还有一部以“中西医结合冠心病学”命名的图书，包含中西医对冠心病高危因素和病因学的研究、冠心病的中西医症状学研究、冠心病的检查、冠心病的诊断与鉴别诊断研究、各种类型冠心病的治疗、冠心病的预防医学研究等章节。在每一章之中，中医研究和西医研究大多单独设节。总体感觉，全书还是中医、西医相关内容的拼合，远未达到“结而合之”的程度。

中医药科学和西医药科学是依照两种思维方式架构起来的医学体系。医学理论层面中西医结合的难点在于，找到中医与西医的对接手段或对接区位。20世纪60年代，依托于现代科学技术的实验方法被引进中医研究领域。80年代以来，动物实验方法逐渐成为中医药科学研究中的一种常见方法，许多研究者运用各种中医动物证候模型，开展中医理、法、方、药等方面的研究。实验方法的广泛运用，不仅催生了实验中医学这门将中医药科学与现代科学技术紧密相连的新兴学科，而且获得了大量的研究成果。在一些中医药期刊中，展示实验研究成果的文稿占据了“三分天下”甚至“半壁江山”。值得注意的是，动物实验方法具有先天的缺欠，选择任何动物作为人的模型都有悖于“生物-心理-社会医学模式”，因此将动物实验结果推广到具有人文、社会属性的人身上，必须慎之又慎，做出有效的修正。另外，从中西医结合的角度来看，实验方法并不能被视为中医与西医实现理论对接的黏合剂，还不能从根本上推进创建新医药科学这一宏伟目标的实现。

有人说，中医是平衡性医学，西医是对抗性医学。还有人说，中医是形而上医学，西医是形而下医学。任何看似对立的事物，都有相反相成、相互融通的可能性。中医与西医皆为护生疗疾之学和术，虽然两者的生成基础、哲学取向、表现形态相异，然而大道相通，“反者道之动”，两极亦可相通。在全面跨学科的大科学时代，创建新医药科学不仅仅是关涉中医、西医的事情，还需要仰仗各种科学思想、医学理念、生存智慧和先进技术。生命哲学、系统科学、基因科学、精准医学、循证医学、整合医学和大数据技术、人工智能技术等的大交汇、大聚合，必将为新医药科学的创生和发展提供新的机会。

中西医结合医学及其大量分支学科的涌现，在创建新医药科学的道路上迈出了可贵的一步。医学理论层面的中西医结合是一个渐进的过程，还有很漫长、很艰难的路要走。正因为走这条路存在着极大的挑战性，才对后来者产生更持久的吸引力。