创伤性肘关节僵硬的诊疗现状和展望

张堃 宋哲 王晨—

肘关节僵硬是一种临床常见的致残性疾病，通常是肘关节创伤（肘关节骨折、脱位和韧带损伤）的后遗症，常需进一步手术治疗［1］。虽然近些年来，国内、外肘关节创伤的诊治理念、内固定材料以及手术技术取得了很大的进步,但仍有不少肘关节创伤患者在经过漫长而痛苦的手术治疗和术后康复后出现肘关节功能不佳,严重影响生活和工作［2］。创伤性肘关节僵硬通常涉及广泛的骨骼和软组织损伤，严重影响患者肘关节功能,—且好发于对肘关节功能要求高的年轻患者，其病因复杂,—治疗方案多样且无统一标准,因此治疗上非常具有挑战性。本文拟对创伤性肘关节僵硬的国内、外诊治现状作一述评。

一、定义

因创伤引起的肘关节功能丧失（伸直受限＞30°,屈曲角度＜120°,伴或不伴有旋转功能受限）统称为创伤性肘关节僵硬。Morrey等［3］研究发现，只要保证肘关节的活动范围是屈伸100°（伸直30°至屈曲130°）和前臂旋转100°（旋前50°、旋后50°），就能满足大多数人日常活动需求及工作需求。然而随着社会发展，源源不断地新科技融入人们的生活和工作中，现代人日常生活所需要的肘部活动范围远超以往。2011年，Sardelli等［4］通过新的测量技术重新定义了现代人日常生活中所需要的肘关节功能范围，认为现代人日常生活所必需的肘关节功能范围比过去报道的范围更大，如使用键盘鼠标等需要更多的前臂旋前，接听手机时则需要最大的屈肘。虽然不同的时间阶段对肘关节僵硬的定义不统一，但是各个定义的共性是：肘关节的活动范围不能满足当下日常活动的需求。因此，随着社会发展不断进步，对肘关节僵硬活动范围的定义还会不断地变化。

二、病因

肘关节是一个复杂的关节，由共同包裹在同一关节囊内的肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节及内外侧副韧带复合体组成，其连接着上臂与前臂，是维持手在空间中能够自由活动的重要结构。创伤造成的肘关节骨性结构以及软组织结构的破坏，会导致肘关节软组织黏连和瘢痕挛缩，从而引起创伤性肘关节僵硬。因此，当骨质结构的破坏或关节不稳定引起肱尺及肱桡关节受累时，会造成肘关节僵硬的屈、伸功能障碍；而当其影响尺桡关节时，则会造成前臂旋转功能障碍。Charalambos等［5］观察到即使骨质结构稳定性良好，同样会发生严重的肘关节僵硬，表明软组织结构的挛缩是一个主要原因。因此，肘关节正常的生理功能不仅需要肱尺、肱桡以及上尺桡三个关节有高度协调的一致性，同时也需要肘关节内、外侧副韧带、关节囊以及周围肌肉组织的作用。即便肘关节遭受很小的损伤，并未造成明显的骨质结构破坏，也可能导致肘关节及其周围组织产生相应的结构变化和炎性反应，进而造成关节囊挛缩瘢痕纤维化、关节腔积血机化、肘关节周围异位骨化，最终导致创伤性肘关节僵硬。

三、分型

目前,被广为接受并应用于临床的肘关节僵硬分型系统主要是Morrey分型［6］和Kay分型［7］。Morrey等［6］根据病因和解剖结构将肘关节僵硬分为3型：①关节外僵硬:主要由关节外软组织形成的纤维瘢痕挛缩，异位骨化形成以及关节外骨折畸形愈合等引起；②关节内僵硬:主要由关节内的挛缩阻挡造成，包括关节腔内黏连、关节面软骨缺损、关节明显畸形或骨质缺损、关节内游离体等；③混合型僵硬:通常由关节内病理改变发展为关节外因素，使肘关节内、外同时混合存在上述的黏连和阻挡因素。而Kay等［7］则根据阻碍肘部运动的结构及其合并因素将其分为5型：①单纯软组织挛缩；②软组织挛缩合并异位骨化；③伴软组织挛缩的非移位性关节内骨折；④伴软组织挛缩的移位性关节内骨折；⑤创伤后骨赘形成。虽然两种分型系统的侧重点不同，但其最终的目的仍然是希望术前对肘关节僵硬的病因做出准确判断，以便术者选择更好的治疗方案和手术方式。

四、预防

肘关节僵硬最佳的治疗策略是肘关节创伤的正确处理以及创伤性肘关节僵硬的预防。而创伤性肘关节僵硬的预防要遵守两个原则：①在肘关节骨折或骨折脱位切开复位内固定时,应尽可能减少周围组织损伤,并尽可能做到解剖重建和有效内固定；②术后允许早期功能锻炼，尽早进行持续被动活动（continuous—passive—motion，CPM）锻炼,并维持至少3～4周,以减轻关节及周围组织水肿,降低软组织挛缩的发生率［8-9］。

五、治疗

创伤性肘关节僵硬治疗的最终目的是减轻患者疼痛，维持肘关节稳定，恢复肘关节功能，满足患者正常的生活和工作要求。多数学者认为，病程≤6个月、挛缩程度较轻的患者可采用非手术治疗［10］。此时异位骨化尚未成熟，且关节周围挛缩组织尚未成熟稳定,治疗效果相对较好。治疗方法包括：中药熏洗，手法推拿按摩、静态及动态的支具固定、康复锻炼等［11］。

如果肘关节僵硬非手术治疗3个月,患者肘关节仍未能达到满意活动度或疼痛仍未解除,则应考虑行肘关节松解手术治疗。

手术治疗是肘关节僵硬的最主要的治疗方法，其适应证包括：①非手术治疗失败，且患者伸肘＞30°或屈肘＜130°，伴或不伴有关节疼痛，经正规保守治疗＞6个月无明显改善者时可行手术；②患者本人认为现有病情严重影响患者日常工作或生活，强烈要求行手术治疗，且术后愿意积极在医师指导下行康复功能锻炼［12］。

目前,肘关节松解术在很大程度上仍然是治疗创伤性肘关节僵硬的金标准,但临床工作中究竟选择开放式松解术还是关节镜松解术尚无定论,两种术式各有优、缺点［13］。开放式肘关节松解术是治疗肘关节僵硬较为成熟的方式，也被认为是肘关节僵硬标准的治疗术式，包括外侧、内侧、前方、后方4个手术入路。手术入路的选择应以损伤原因、解剖位置及治疗目标为指导，并根据肘关节挛缩的类型（关节内型、关节外型、混合型），既往手术的切口，是否需要进行尺神经减压以及异位骨化的位置与范围而定。外侧入路可显示肱桡关节和肱尺关节的前、后方，适用于伸肘受限和前臂旋转受限的患者，但对肘关节内侧显露有限。而内侧入路可显示肱尺关节前、后方，并可行尺神经松解或前移，但这种入路暴露范围有限，没有充分暴露肘关节的外侧部分。前侧入路可显示前方关节囊、肱肌、肱二头肌腱等部位的挛缩，但不能显示后方鹰嘴窝的病变，这种方法通过接近前方关节囊来更好地治疗屈曲挛缩［14］。主要用于治疗关节外挛缩引起的伸直障碍，而且屈肘必须＞120°。此入路只能显露前方关节囊，手术指征要求严格，而且肘关节前侧聚集众多重要的血管神经，解剖结构复杂，因此临床上较少使用。而后侧入路（肱三头肌内外侧入路、肱三头肌劈开入路和鹰嘴截骨入路）是肘关节松解的通用入路，能同时显露前方、后方、内侧、外侧4个方向［15］，广泛显露内侧和外侧关节及肘关节后侧鹰嘴窝，并可通过外侧显露前方关节囊，切除瘢痕组织及异位骨化，松解前方关节囊。缺点是需要进行广泛的皮下剥离，出血多，术后可出现血肿及皮肤坏死等多种并发症。

肘关节镜以其损伤小、出血少、恢复快等优点在临床上应用越来越广［16］。目前，肘关节镜已越来越多地应用于肘关节僵硬的治疗，该技术通常用于轻度肘关节僵硬的治疗，通过关节镜可行关节内瘢痕组织（尤其鹰嘴窝）的清理，挛缩关节囊的松解，以及滑膜、骨赘的切除。但不推荐在严重骨化或挛缩的患者中进行关节镜手术，因为此时关节腔容量及顺应性减小，可能增加关节镜进入时血管神经损伤的风险。虽然经验丰富的外科医生已将关节镜下释放用于最困难，最具挑战性的创伤性肘关节僵硬，但这是一种陡峭的学习曲线，伴有严重并发症。不过随着技术的发展和经验的积累，关节镜技术将可能成为一种安全高效的治疗措施，具有良好的应用前景。

五、现状与展望

肘关节损伤是一种临床常见的创伤，多为轴向应力及继发的内、外翻应力引起，表现为肘关节不同结构的骨折和（或）脱位，且常伴有程度不同的软组织损伤。近年来,国内、外骨科医师对肘关节损伤的研究逐渐深入，对肘关节生理功能及肘关节损伤的认识也越来越全面,肘关节损伤的新治疗理念和手术技术也不断涌现，很多医院也成立了专门的肘关节治疗组或是肩肘关节外科，能更加专业地诊治肘关节损伤或其他肩肘相关疾病，从而又进一步加强了我们对肘关节损伤的认识，为肘关节创伤的正确诊治和功能康复打下了坚实的基础。

不过，严重肘关节损伤的治疗至今仍存在困难且预后欠佳，仍有不少患者在经过长时间的手术治疗和术后功能锻炼后仍不能获得满意的肘关节功能，引起创伤性肘关节僵硬，严重影响患者的生活和工作。可能原因：①肘关节骨性结构和软组织结构的解剖特点和生理功能复杂；②复杂肘关节损伤不仅会造成骨性结构的破坏，而且也会造成韧带、关节囊等软组织结构的破坏，诊疗难度非常大；③医生对肘关节及损伤认识水平参差不齐,治疗理念落后,手术技术不成熟，最终导致治疗结果非常不满意；④我国整体的骨科康复水平低下，大量的肘关节损伤患者术后不能得到正确而及时的功能康复,从而造成创伤性肘关节僵硬。

创伤性肘关节僵硬是临床治疗中非常棘手的难题，目前主要分为开放式手术及关节镜手术，虽然两者各有利弊，但不能完全相互替代，治疗需要根据不同患者的情况选择个体化治疗，根据两种手术方法的适应证，严格选择患者，才能达到减轻创伤、减少并发症、改善肘关节功能的治疗目标。其次，对造成肘关节僵硬的原始创伤，伤后的早期预防更为关键，肘关节损伤后，早期就应关注肘关节功能，及时发现进行早期干预，预防肘关节僵硬的发生，减少患者痛苦及医疗花费。肘关节僵硬治疗的最终目的是通过最简单的方法，最大程度地减轻患者疼痛，恢复肘关节功能，维持肘关节稳定，降低致残率。