夏亲华教授以“补肾化痰”论治肥胖型多囊卵巢综合征所致不孕的经验探析

南京中医药大学第一附属医院 南京 210029

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS)是一类内分泌紊乱的综合征，兼具了糖代谢异常和生殖功能异常，其典型特征主要表现在两个方面，分别是高雄激素血症和体内胰岛素抵抗[1]。自Stein和Leventhal于1953年首次提出本病以来，研究者不断致力于PCOS的临床研究，但其病因、诊断、治疗至今仍未阐明。在我国，育龄妇女PCOS的患病率为5%～10%，占无排卵性不孕症的75%[2]。PCOS患者中肥胖者达 40%～60%，体重指数（body mass index，BMI）≥25kg/m2，并且以腹型肥胖为多数。肥胖型PCOS患者的高雄激素、高瘦素血症、高胰岛素血症及胰岛素抵抗的发生概率都呈现显著升高现象[3]。当患者发生肥胖以后，血清瘦素的浓度会呈现升高趋势，并经过下丘脑和垂体的作用来促进胰岛素的生成和释放，同时在外周组织中也发生作用，从而进一步加剧胰岛素抵抗。而胰岛素水平的升高和胰岛素抵抗的加剧，又反过来加重了肥胖，最终形成了典型的临床特征。三者之间是相互作用、相互影响的，形成恶性循环，从而导致PCOS患者病情加重，如不孕及月经失调等。中医药治疗该病具有明显优势，其关键是要对其病因病机有正确的认识，从而作到辨证正确，治法得当。笔者导师夏亲华教授运用“补肾化痰”之法，扶助正气，祛邪外出，治疗该病疗效显著。现通过对古今文献中与本病有关的论述进行分析，并结合临床跟师体会，对其论治原则分析如下。

1 “补肾化痰”理论依据

在古代的相关文献典籍中，尚无此病名，亦未作为一种疾病单列出来，而是按照临床症状表现，分散在“月经后期”“闭经”“不孕”等疾病的相关记述中[4]。

PCOS在月经不调方面的表现为经期推迟、量少甚至闭经。《万氏妇人科·调经章》云：“胖人经水来少者，责其痰碍经隧也。”[5]《罗氏会约医镜·论经水多少》中记载：“有痰碍经隧者，必其体肥，而脾土或者亏败，不能燥痰也。”[6]《女科济阴要语万金方·治经水》云：“肥胖妇人，经事或二、三月一行者，痰甚而脂闭塞经脉也。”[7]此外，《女科切要·调经门》有载：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”[8]以上论述均指出痰结壅塞经脉，可导致月经不调甚至闭经。

在临床上，PCOS患者脂膜壅塞，体内湿重，伤及冲任，则易导致不孕不育。古代文献中，《傅青主女科·种子》云：“不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也……且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”[9]117《丹溪心法·卷五》认为：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[10]《医宗金鉴·妇科心法要诀》中的观点也很类似：“女子不孕之故由伤其冲任也……或因体盛痰多、脂膜壅塞而不孕。”[11]此外，《圣济总录》谓：“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也。”[12]该论述指出，不孕患者除痰聚外，还与肾虚有很大的关系。

近年来多数中医学家结合现代医学对PCOS的认识，从脏腑辨证的观点出发，本病的病机由如下多个方面构成：一为肾虚，因为肾气不足，天癸、冲任二脉空虚，发生异常，不能正常化生津液，最终成痰，痰致胞脉阻塞，实则肾虚乃其根本。表现于外即是痰湿，临床表现为月经量少、失调、不孕、身体抱恙等症状[13]；二是根据“女子肝为先天”“以血为用”的观点，冲任督三脉“一源而三歧”，冲任二脉源出胞宫，终属肝肾，故而PCOS与肝存在密切的关系。因为肝血量不足，肝经燥热，严重影响了冲任气血的充盛，表现为面部痤疮、皮肤粗糙、毛发浓密等体征，这和PCOS伴催乳素（prolactin，PRL）升高的患者症状极其相似[14]；肝木克土，脾胃功能欠佳亦会导致体胖丰满；也有医者认为，PCOS也会导致患者呈现阴虚内热、脾胃阴虚的身体状态，与高胰岛素血症、胰岛素抵抗所导致的高睾酮有相似之处[15]；也有专家学者提出痰湿互相作用导致发病[16]。

纵观古代文献与现代文献研究不难发现，PCOS的最关键的致病因素痰湿为标、肾虚为本，两者并存，从而导致月经失调、闭经、不孕不育等。

2 “补肾化痰”诊治特色

2.1 化痰是治病关键 中医学有“肥人多痰”之说，认为肥胖属痰湿内盛。朱丹溪首先提出了痰湿不孕的观点，《丹溪心法·子嗣》中描述道：“若是肥盛妇人，享受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”[10]《女科切要》中记载到：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰郁脂膜壅塞之故也。”[8]《傅青主女科》中记载为：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之趋势也。”[9]117清代吴谦在《医宗金鉴·妇科心法要决》提出了相同的观点，认为素体痰盛肥胖，脂膜阻塞胞宫导致不孕[11]。痰湿多由饮食失调，过食肥甘，脾失健运，聚湿成痰，或素体痰湿偏盛所致。从PCOS的常见症状来分析，可发现PCOS的发病特点和痰浊内停有很多相似之处[17]。痰浊内停会对月经的正常来潮带来严重影响，也会导致局部的气血失常而难以受孕。PCOS患者的卵巢体积和包膜呈现异常，至中晚期卵巢还可发生变硬、纤维化，此病理变化过程反映到外在症状上则与中医学之痰湿症状极为相似。

2.2 补肾是治病之本 女性的妊娠、月经来潮都和肾存在密切关系，肾虚则导致月经失调和难以受孕[18]。夏师认为，肾-天癸-冲任的平衡是月经及受孕的重要条件，而肥胖型 PCOS所致的不孕症与肾虚痰湿密切相关。因此，夏师认为补肾祛痰是治病的根本，肾气恢复，痰邪尽去，那么胞宫功能就能逐渐恢复，就可以实现正常受孕。现代药理研究证实，补肾化痰法可提高子宫内膜对胎儿的容受性[18]，同时能调节卵巢局部异常的内分泌状态，改善卵巢局部血供，促进卵泡发育，诱发排卵，促进假黄体的形成。

夏师治疗肥胖型PCOS所致不孕症，紧紧围绕补肾和化痰两个方面，在处方用药上常选用仙茅、淫羊藿、山茱萸、熟地、石英、鹿角霜、枸杞子、熟地黄、炙鳖甲、续断、阿胶、山药、当归、白芍、苍术、白术、陈皮、茯苓、制半夏、香附、皂角刺等药物，每每能取得明显疗效。

3 临床验案举隅

3.1 病案一 苗某，31岁，2016年3月17日初诊。患者自2年前始月经稀少，二三个月一行，量少，1年前出现闭经，需注射黄体酮才转经，曾查血促黄体生成素（luteotropic hormone，LH）／卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＞3，B 超提示双侧卵巢呈多囊改变。此次就诊时已停经3个月，自诉2个月前使用黄体酮后月经未转。诊时B超检查提示：子宫正常大小，内膜增厚，双侧卵巢可见多个小卵泡。刻下：形体渐胖，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，带下色黄，舌暗红，苔黄腻，脉细数。西医诊断：PCOS。中医诊断：继发性闭经。证属肾阴亏虚、痰热内扰。治以滋肾阴、化痰调经。药用女贞子10g，旱莲草10g，熟地黄15g，枸杞子12g，炙鳖甲15g（先煎），鹿角霜15g，白芍 15g，苍术 10g，白术 10g，陈皮 10g，茯苓12g，制半夏 10g，丹参 12g，酸枣仁 15g，合欢皮 15g。共14剂，每日1剂。

2016年3月31日二诊：服药14剂后自诉白带色清，体重减轻1kg，下腰坠痛偶作，睡眠好转，舌红，苔薄白，脉细。治守原法，原方去酸枣仁、合欢皮，余同前。7剂后月经至，经量中等，5d净，如此调治6个月，月经规律。

按语：患者以闭经、子宫内膜过度增生为主要表现，其属祖国医学“血枯”“闭经”范畴，病机以肾虚为本，痰实为标。《傅青主女科》谓“经水出诸肾”[9]31。故在治疗上夏师采用标本兼顾，若过早用活血通经药，易耗伤血气，使虚者更虚，实者难以奏效。方中女贞子、旱莲草、熟地黄、鹿角霜、炙鳖甲、枸杞子、白芍补肾益精；苍术、白术、陈皮、茯苓、制半夏燥湿化痰、健脾理气；丹参、酸枣仁、合欢皮安神除烦。全方滋肾填阴，痰湿消除，养心安神，月经可复，为受孕创造物质条件。

3.2 病案二 陈某，24岁，2016年9月30日初诊。患者15岁月经初潮，既往月经5～6d/32d。2年前无任何诱因月经错后，2个月甚至3个月一行，经量较既往略减少，色红，4d净。近2年身体亦逐渐发胖，且有多毛、痤疮现象。末次月经2016年6月23日。平素自觉神疲倦怠、腰酸肢冷，带下清稀，舌淡，苔白腻，脉沉细。曾于西医医院就诊，检测雌激素（estrogen，E2）130pmol·L-1，LH 306U·L-1，FSH 27U·L-1，孕酮、催乳激素、睾酮、血糖和胰岛素水平均在正常范围。子宫正常，双卵巢增大，内均见10余个小卵泡呈多囊性改变。西医诊断：PCOS。中医诊断：月经后期。辨证为阳虚痰实型。治以补肾助阳、健脾化痰。药用淫羊藿12g，巴戟天15g，鹿角片15g，菟丝子15g，山茱萸 12g，苍术 10g，白术 10g，党参 15g，陈皮 10g，茯苓12g，制半夏10g，皂角刺15g。水煎服14剂。并嘱患者监测基础体温。

2016年10月15日二诊：末次月经时间为2016年10月10日。刻下：月经周期第4天，行经中，未诉明显不适，纳寐可，二便调。治以温肾祛痰，佐以补肾填精。原方加女贞子10g，旱莲草10g，余同前。于行经第5天起服，共10剂，每日1剂，水煎服。

2016年10月25日三诊：月经未来潮，基础体温未出现升高，守上方续进20剂。

2006年11月18日四诊：行经第2天，经量适中，基础体温呈双相，卵泡期偏长，现在基础体温升高2d，守上方治疗20剂，观察基础体温变化。

2016年12月13日五诊：诉月经规律，经量适中，色红，基础体温呈双相，升高10d。2016年12月20日自觉近期身体乏力、纳差、恶心。查尿妊娠试验阳性，子宫及附件B超提示宫内早孕，诊断为早孕。

按语：该案病因在于肾阴虚，天癸不足，日久阴虚及阳，阳虚则痰湿壅阻，同时又见脾胃虚弱、痰瘀互阻，故而夏师以淫羊藿、山茱萸、巴戟天、鹿角片、菟丝子、补肾助阳治其本，促进卵泡发育成熟，辅以苍术、白术、党参、陈皮、茯苓、制半夏、皂角刺健脾化痰散结以祛邪，以促进卵巢包膜变软和变薄，利于卵泡的排出，充分体现了《内经》中补其不足、泻其有余之经旨。

4 结语

综上所述，PCOS患者中大约一半都肥胖甚至超重，这种类型的患者大多为代谢综合征所致，事实上肥胖常使PCOS形成恶性循环。西医治疗该病虽可控制疾病症状，促进排卵受孕，但其并发症不可小觑。中医素有“肥人多痰”“痰生百病”“百病兼痰”的说法，通过辨证论治发现肾虚为本病病机关键，因肾阴亏虚致肾水不能养心，出现心肾不交、五心烦热等症状；肾阳不足、脾虚湿困则水液运化失司，出现痰湿内扰的症状。根据治病求本、标本兼治的原则，夏师采用补肾阴药如女贞子、旱莲草、熟地黄等，或补肾阳药如淫羊藿、山茱萸、巴戟天、鹿角片等，配以化痰药如苍术、白术、制半夏、皂角刺等，治疗肥胖型PCOS所致不孕，每每取得显著疗效，为该病的治则与用药提供了明确的思路与方法，特别是在用药上颇具特色，虽为寻常药物，重在配伍合理，针对性强、副作用小，故其经验值得学习与借鉴。

[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:359-488.

[2]吴霍曼,李兆萍,王藴琪,等.调经汤对多囊卵巢综合征不孕卵泡质量和激素分泌的影响[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(18):200-203.

[3]王仁民.经阴道彩色多普勒超声在多囊卵巢综合征中的应用探讨[J].中外医疗,2012,31(20):182.

[4]黄玉凤,汤莉.中医药治疗多囊卵巢综合征性不孕症研究概况[J].中医药临床杂志,2016,28(8):1192-1194.

[5]万全.万氏妇人科[M].武汉:湖北人民出版社,1983:9.

[6]罗国纲.罗氏会约医镜[M].北京:人民卫生出版社,1965:440.

[7]郑春敷.女科济阴要语万金方[M]//周仲英,王文明.中医古籍珍本集成妇科卷.长沙:湖南科学技术出版社,2014:18.

[8]吴本立.女科切要[M].北京:中医古籍出版社,1999:1.

[9]傅山.傅青主女科[M].北京:中国医药科技出版社,2013.

[10]朱震亨.丹溪心法[M].北京:人民卫生出版社,2005:287.

[11]浙江中医学院.《医宗金鉴》妇科心法要诀白话解[M].北京:人民卫生出版社,2004:4.

[12]赵佶.圣济总录[M].北京:人民卫生出版社,1962:2524.

[13]吴效科,侯丽辉.痰湿病因与多囊卵巢综合征的中医辨证浅析[J].陕西中医,2008,29(3):315-316.

[14]赵晓丹,郑晓红,张运玲,等.补肾活血祛痰方结合妈富隆治疗多囊卵巢综合征疗效观察[J].陕西中医,2014,35(11):1455-1456.

[15]连方,赵帅.补肾调冲法对多囊卵巢综合征患者抗苗勒氏管激素及卵细胞质量的影响[J].中国中西医结合杂志,2012,32(1):9-12.

[16]徐晓娟,钟燕梅,黄立华,等.“补肾化痰”论治肥胖型多囊卵巢综合征[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(7):748-749.

[17]许春艳,孟安琪.中医药治疗多囊卵巢综合征经验[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(3):56-57.

[18]谢红英.补肾化痰活血法联合针灸对多囊卵巢综合征子宫内膜容受性的影响研究[J].亚太传统医药,2017,13(23):121-122.