陈竞纬教授三要四辨法膏方调治高血压病

廖文琦 陈竞纬

1.南京中医药大学 南京 210023 2.苏州市中医医院

陈竞纬教授是南京中医药大学苏州附属医院主任中医师、教授、硕士研究生导师，江苏省中医药学会膏方专业委员会副主任委员。陈师从事心血管疾病的临床与教学工作20余年，师从海派和吴门医派何燕、汪达成教授，具有扎实的理论基础与丰富的临床经验，尤其在运用膏方调治高血压病方面颇有心得，临床疗效显著。笔者有幸从师学习，临证受益匪浅。今将陈师三要四辨法膏方调治高血压病之经验加总结，以飨同道，如有错漏之处，望多加海涵和指教。

1 膏方调治高血压病之“三要”

陈师认为，不是所有的高血压病患者都适合使用膏方调治。对于以下三类高血压病患者，使用膏方调治甚为适宜：（1）以肝肾亏损、下元空虚等本虚证状为突出表现的高血压病患者；（2）血压控制尚可，无高血压急症，但为眩晕、耳鸣、乏力等不适症状所困扰的患者；（3）轻、中度高血压病，对服用降压西药有抗拒心理，希望使用中医药治疗或不能耐受西药治疗的患者，可在改善生活方式的前提下，试用膏方缓缓图治。针对符合以上要求的患者，陈师总结出膏方调治高血压病之三大要点，归纳为“三要”。

1.1 填补下元以涵养肝木，祛除实邪而无致眩之由高血压病当属中医学“眩晕病”范畴，临床上以中老年人患此病为多。《黄帝内经》云“年四十，而阴气自半也”，下元空虚应是此类患者共同的致病基础。此类高血压病的病机多为肝肾不足、阴阳失调，下元阴精亏虚，不能涵养肝木，厥阳化风生火，上亢无制，烦扰清空，最终发为眩晕等症状。如《临证指南医案》中指出：“水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦恼阳升，病斯发矣。”[1]《类证治裁》有云：“水不涵木以至目昏耳鸣，震眩不定。”[2]膏方善于滋补，对于高血压病患者下元亏虚之病机最为适宜。肾水渐旺，则可濡润肝体，涵养肝阳，肝木复其条达，自不上犯清空，眩晕得治。

高血压病患者肝失条达日久，多兼见其他病理因素：肝木不遂，气机郁滞，血行不畅，且久病入络，可致络脉瘀滞。《医学正传》中就有“瘀血致眩”之说[3]，肝郁日久，郁而化火，火性炎上，更助肝阳上亢之势。且肝火亦可劫夺下元阴液，动摇肝木之根，风木失其根本，则阳化风动无制，更生肝风内动之状；木郁势必犯土。脾为生痰之源，脾虚湿盛，痰湿蒙蔽清窍，更加重患者眩晕症状。风、火、痰、瘀相互影响，形成患者眩晕症状加重，血压升高之恶性循环。故在填补下元以涵养肝木的同时，还应兼顾风、火、痰、瘀等实邪的祛除，作到当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是谓至治。

1.2 健运中州以防风木乘土，调畅气机再复升降之圆《医学从众录》云：“风生必夹木势而克土。”[4]陈师认为，膏方调治高血压病重点虽在肝肾下元，但脾胃之运化功能同样不可轻视。一则肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，最善乘侮他脏。脾土为肝木所不胜，下元亏虚，肝木失其条达，土木为仇，肝木横犯，脾土首当其冲。故仲景先师有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。二则“脾主中央，灌溉四旁”。肝肾之精作为先天之本，需要后天脾胃运化的水谷精微不断充实。如后天之本失其健运，更使先天之精血无从补充，形成无源之水之势。且膏方因其使用膏料的原因，大多黏腻稠厚难化。如脾胃运化功能不佳，医者继投滋腻碍胃之品，而无健脾助运之药，则“脾胃之气既伤，而元气亦不能充”[5]。故陈师主张高血压病患者的膏方调补中都应加入理气和胃、运脾化湿之品。如此不仅可以通过健运中州填补下元之亏虚，又可实脾土，使肝木无乘侮之机，此即“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”[5]之理。

高血压病的病机在于肾水亏虚，肝阳上亢。若想潜降肝阳，脾胃作为气机升降枢纽之功能不可或缺。《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。《四圣心源》曰：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”[6]说明全身的气机升降出入，皆依赖于脾胃的转枢作用。脾胃作为全身气机升降的枢纽，一方面能够升降全身气机，协调全身气血的运行，如吴达[7]在《医学求是·血证求源论》中曰：“升降之权，又在中气。中气在脾之上、胃之下，左木、右金之际。水火之上下交济者，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋。中气败，则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”另一方面则能制约肝阳等脏腑气机的过度升降，维持人体气机升降之圆。何梦瑶[8]在《医碥·气》中云：“藏属肾，泄属肝(升则泄矣)，此肝肾之分也；肝主升，肺主降，此肝肺之分也。而静藏不至于枯寂，动泄不至于耗散，升而不至于浮越，降而不至于沉陷，则属之脾，中和之德所主也。”因此，在治疗肝阳上亢等气机升降失调的同时，也需顾护脾胃，保护其全身气机升降枢纽之功能。陈师认为膏方调治高血压病患者时，条畅全身气机应注意以下两个方面：首先潜降上逆之肝阳，重镇沉降之介类药物最为常用，但其最大的副作用是容易影响中焦受纳。胃主降，喜润勿燥。陈师宗叶天士养胃阴之思想，在使用金石介类药物常同时配合使用石斛、玉竹等益胃阴之品，一则减轻介类药物对脾胃功能的影响；二则借胃主降之理共助平肝潜阳、升降相宜之效。其次高血压病患者之膏方因其要填补下元之亏虚，用药多采用味厚质重之品。其性守而不走，容易壅滞气血、闭塞气机，酿生痰湿。故其处方时可酌加鸡内金、谷麦芽等动药，作到动静结合，通补兼施。

1.3 整体调治以纠脏腑之偏，以顺为补，最忌漫投补药 整体观念是中医学的基本特点之一。高血压病患者虽然以肝肾下元亏虚，肝阳上亢为主，但其病程一般较长，五脏之间相互影响，往往同时存在其他脏腑阴阳失调的情况。如肾水不足，不能上济于心，心火独亢，心肾不交，则有失眠等症状；肝木乘土，脾土失健，痰湿内生，则有纳差乏力之症状。对于此类症状，用药时不应盲投补益，最重要的是要从整体出发，分清脏腑之虚实、阴阳之偏胜，虚则补之，实则泻之，从五脏一体的角度调整脏腑功能。陈师认为，凡能使机体重新达到阴平阳秘、气血和畅状态的治疗措施都应视为广义的补法。

陈师还认为，医家在使用膏方调治高血压病患者时应避免为了迎合病家“以补为喜”的情绪，不察病机、不辨证候、不分阴阳、不观虚实，在膏方中盲目堆砌补药，漫投滋阴、益气、温阳等狭义的补益之品。此举不仅增加患者医药费用支出，浪费公共医疗卫生资源，而且易于助湿生痰化火，升高患者血压，加重患者眩晕病情，降低膏方调治的疗效，影响膏方在百姓之中的口碑，最终只会阻碍膏方在高血压病等慢性病领域的发展。如此则无异于杀鸡取卵，是短视之举。对于此类患者正确的作法应是耐心作好患者宣教，转变患者思维，争取患者理解与支持。如此不仅增加患者的依从性，增强膏方的疗效，达到“顺其性为补”的作用[9]，还可以提高膏方在以高血压病患者为代表的慢性病患者心中的地位，增加膏方的应用范围与使用机会，最终造福更多的慢性病患者，以促进膏方的基础与临床研究的发展。

2 膏方调治高血压病之“四辨”

通过总结多年的临床经验，陈师将其开具膏方的处方思路总结为以下四个方面，即“四辨”。

2.1 首辨患者本虚之偏颇 对于本虚之象应分清气血阴阳之虚损，五脏六腑之主次，作到补有侧重、有的放矢。对于高血压病患者而言，特别是病程较长的高血压病患者，以阴虚最为多见。具体到脏腑，则以肝肾下元为主。证见腰酸如折、膝软无力、耳鸣如蝉、遇事善忘、舌红少苔、脉弦细而弱等。病程较长，患病日久，阴损及阳，则有畏寒怕冷、手足不温、夜尿次频量多、舌淡苔白、脉沉细弱等肾阳亏虚之候。同时膏方使用时恰逢冬日，气候寒冷，则患者阳虚症状可更为突出。高血压病患者气虚证以脾气虚为多见。证见纳差、乏力、口淡、食少、舌淡胖、苔薄白、脉沉弱。如脾虚日久，运化无力，纳食欠佳，气血生化乏源，或可见到血虚证候，表现为颜面淡黄无华、爪甲口唇色淡，舌淡苔白，脉细。女性高血压病患者如未绝经，则可出现月经量少色淡、经期缩短、经间期延长甚则闭经。具体到用药方面，药对是辨证施治针对性的体现[10]。陈师喜以药对为君，辅以臣佐，扩展成方。陈师认为使用药对既可提高高血压病患者膏方调补的针对性，杜绝膏方因为药味过多导致的治疗重点不突出，加重患者经济负担，影响其对患者当前主要矛盾的疗效；又可将药对作为提高中医师开具膏方水平的抓手，减轻中医师开具膏方的难度，提高中医师开具膏方的水平。调补肝肾阴阳陈师常用熟地与菟丝子。熟地最善滋补真阴、封填骨髓；菟丝子专助肾中之阳。两药相配，助阳不刚燥，滋阴不腻滞，共奏阴阳共补，阴中求阳，阳中求阴之效。健脾益气选药对白术与砂仁。白术长于健脾益气，《本草通玄》记载“补脾胃之药，更无出其右者”[11]；砂仁能够化湿行气、温中止泻。二药同用，一散一补，则中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得以运化，不能聚而为患，后天之本得运，则肝肾不复亏损也。养心安神用药对五味子与酸枣仁。五味子能益气生津、补肾宁心；酸枣仁养心益肝、安神敛汗。五味子与酸枣仁都具有补肝养心之功，同为酸甘之性味，酸甘化阴，补心体、滋心阴，共奏安神助眠之效。膏者，润泽也。膏方最具特色的用药之处是使用膏料。龟板胶凉润，鹿角胶温热，阿胶甘平，开具膏方时可根据患者的阴阳偏胜情况进行选择。同时陈师遵叶天士“血肉充养”之旨，更常在膏滋药中加入紫河车、坎脐、蛤蚧等血肉有情之品，一则增强补益作用，二则味厚之品利于收膏。

2.2 次辨患者标实之偏胜 对于标实之邪应根据风、火、痰、瘀的主次分别治之。高血压病患者以肝风肝阳为主。肝风内动、肝阳上亢，则有眩晕、头痛、面红等表现；肝郁日久，肝失条达，气机不畅，郁而化火，则有口干口苦、目赤易怒等症状；肝木横逆，冒犯脾土，脾失健运，酿痰生湿，则可有纳差、乏力表现。服用膏方进行调治的高血压病患者大多病程较长，吴门叶天士有“久病入络”之说。故无论有无舌质紫暗、脉弦涩等瘀血征象，都可酌情添加活血化瘀通络之品。用药上，平肝熄风潜阳，陈师常以天麻配牛膝作为药对。天麻长于平抑肝阳、祛风通络；牛膝善于引气血下注。两药配用，一清一补，清上引下，平肝熄风、止眩降压。清心泻火选黄连与麦冬。黄连善泻心火；麦冬为“清心润肺之药”[12]258。黄连、麦冬都能泻心火，且黄连性刚以祛邪，麦冬性柔以护阴。刚柔相济，补泻兼施，合用有泻火不伤阴之效。祛痰除湿用药对半夏与泽泻。半夏善于燥湿化痰；泽泻功专清热渗湿。半夏性偏温热，泽泻性偏寒凉，二药参合，一热一寒，一清一燥，相互促进，相互为用，利水渗湿化痰力量增强。活血化瘀选用药对红花与蒲黄。《本草汇言》记载“红花，破血、行血、和血、调血之药也”[12]211；蒲黄能够化瘀利尿。二药俱走血分，药性专一，共同使用，相互促进，活血通经、去瘀生新、通利血脉力量显著增强。疏肝理气用药对制香附与绿萼梅，二者均能疏肝理气。《本草求真》记载“香附，专属开郁散气”[13]；绿萼梅能平肝和胃，止头晕。香附入血分，绿萼梅走气分，二药同用，一血一气，气血双调，理气解郁、条达肝木之效卓著。膏方在制备的过程中不可避免地要使用膏料等胶类制剂，其质大多黏腻难化，对于形体偏胖，有痰湿等实邪的高血压病患者，在膏方调治的过程中应适当减少膏料的使用剂量，同时使用祛湿化痰中药配伍。以免膏料滋腻碍胃，酿生痰湿，阻滞气血运行，产生痰浊瘀血等病理产物，加重患者的病情。

2.3 再辨患者的饮食、睡眠、二便等身体一般情况根据陈师的临床经验，中老年高血压病患者多有长期失眠、便秘等不适。故陈师常在膏方中佐以养心安神、重镇安神、行气润肠通便等中药进行对症治疗。从患者的主观感受着手，从微小细节着手，以期通过高血压病患者细碎不适症状的缓解来达到其自我感觉、生活质量的巨大改善与提升。

2.4 最后辨患者的兼夹疾病 高血压病患者大多年龄较大，病程较长，常合并糖尿病、高脂血症等疾病。在综合考虑患者病因病机的前提下，参考现代中药药理的研究成果，同时根据传统中医中药理论，选择契合患者当前病因病机的中药。如合并高脂血症患者可以酌情加入生蒲黄[14]349、片姜黄[14]369。现代中药药理研究发现二者均有治疗高脂血症之效，传统中医理论认为二者均能活血化瘀，符合高血压病患者久病入络、血脉痹阻之特征。合并糖尿病患者可加入知母、天花粉。现代药理研究发现二者均能降低血糖，传统中医中药理论认为二者均能生津清热，符合高血压病合并糖尿病患者阴虚为主，兼有燥热的病机特点[14]96,98。传统膏方常采用冰糖、蜂蜜等辅料作为膏方的赋形剂。近年来有研究表明，高血压病与糖尿病存在共同的致病基础[15]。故陈师认为，高血压病患者的膏方应不加或少加冰糖、蜂蜜等辅料，或可改用木糖醇、元贞糖作为矫味剂。以上诸药无论从现代中药药理角度还是传统中医中药理论角度均符合高血压病患者病因病机。

3 验案举隅

患者吴某，男，76岁。2017年11月14日初诊。患者既往有高血压病史30余年，血压最高达150/100 mmHg，目前口服左旋氨氯地平（施慧达）2.5mg/次，1次/d与氯沙坦钾片（科素亚）50mg/次，1次/d降压。自诉血压控制可，每日清晨自测血压波动在128～140/78～90mmHg之间；有高脂血症病史10余年。1周前复查血脂分析，结果示：甘油三酯：4.89mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇：3.45mmol·L-1；患者否认糖尿病病史。患者长期自我监测血压，血压控制尚可，但常感头晕乏力。患者每于头晕乏力发作时来我院门诊就诊，诊室血压正常，予平肝潜阳、补益肝肾中药煎剂治疗后头晕乏力症状能够好转，但停药后仍时有反复。患者诉入冬以来，头晕、乏力症状又作，程度较前加重，乏力以腰膝为甚。胃纳尚可、夜寐欠佳、夜尿2～3次，大便正常。就诊时：BP：135/88mmHg，HR：68 次/min，心律齐。患者颜面稍红，舌质偏红，苔薄白微腻，舌边尖可及细小裂纹，脉细。患者老年男性，高血压病病史较长，眩晕乏力症状时轻时重，考虑到目前患者本虚以肝肾下元阴亏为主，标实则存在肝阳痰湿之邪。使用平肝潜阳、补益肝肾中药煎剂长期治疗虽有疗效，但治疗后头晕乏力症状仍时有反复。陈师再细审其病情，认为该患者肝肾下元亏损较重，已非单纯煎剂能够治疗。如能补益肝肾阴精之亏损，则上亢之肝阳自能潜降。故使用药物浓度更高，补益之功治更强的膏方对其进行调治。膏方以滋补肝肾、平肝潜阳、运脾化湿为治疗大法。治从法出，膏方用：天麻100g，川牛膝 150g，钩藤 150g，生地 100g，熟地 200g，菟丝子100g，酒萸肉 200g，太子参150g，麸炒白术150g，砂仁 50g，生木香60g，陈皮 60g，麸炒山药 200g，茯苓100g，麸炒泽泻 200g，淮小麦 150g，酒黄芩 100g，牡丹皮 150g，酸枣仁 150g，茯神 150g，生蒲黄 200g，红花100g，荷叶 200g，生山楂 120g，炒决明子 150g，桑寄生150g，盐杜仲 200g，仙鹤草 150g，阿胶 150g，龟板胶150g。上述药物炼成膏，早晚各服一勺，开水冲服。后患者一直门诊规律随诊，诉服用膏方后头晕症状明显好转，腰膝乏力症状较前减轻，病情缓解未再反复。自我监测血压正常，无特殊不适。

按语：本例患者年逾七旬，病程较长，高血压病发病基础以下元亏虚为主。陈师细审病家之所苦，指出患者治疗上要填补肝肾阴虚以潜降上亢之肝阳；要祛除痰瘀之邪而无致眩之由；要增强脾胃运化功能以防肝木乘土。辨证首辨本虚之偏颇。本例患者以肝肾阴虚为主，兼有脾胃气虚之候。患者肝肾亏损较重，故以熟地、酒萸肉补益肝肾之阴，再加菟丝子与熟地配成药对，取其阳中求阴之义。同时使用桑寄生、盐杜仲等补肝肾、强腰膝之品；健运中州选用麸炒白术与砂仁，再加麸炒山药、茯苓等健脾益气、化痰除湿，使得脾土健旺，肝木无所乘侮；膏料使用阿胶、龟板胶等血肉有情之品峻填下元。次辨标实之偏胜。分清风、火、痰、瘀分别治之。本例患者标实以肝火肝阳为主。久病入络，当有血瘀。故用天麻、牛膝平肝潜阳，引药下行。再加钩藤、生地等凉肝清火。同时使用红花、蒲黄药对，活血化瘀、祛瘀通络。再辨患者的饮食、睡眠、二便等身体一般情况。患者夜寐欠佳，饮食尚可，二便无殊。故予酸枣仁、茯神养心安神。最后辨患者的兼夹疾病。患者既往有高脂血症病史，膏方中加用山楂、荷叶、炒决明子等可以调脂的药物[14]314，583，104。同时依据传统中医药理论，山楂可行气化瘀，荷叶可祛湿浊，决明子可平肝潜阳，恰与患者当前病机相符。诸药合用，则本虚得补，标实得祛，肝阳潜降入阴，脾旺不受肝侮，标本同治，诸证自除。

4 结语

江南地区冬令膏方进补之传统自宋朝以来，已有千年历史。具有滋补强身、治病纠偏、防治并重等多重功效的膏方能不断发展，流传至今，充分证明了其安全有效性。高血压病患者以中老年人为多，病机以下元亏虚为主。“冬三月，此谓闭藏”。冬季是填补肝肾下元亏虚，易补得进的大好时机。膏方独特的制作工艺以及冬季服用的特点带来的优势，是煎剂等其他剂型所不能比拟的。故膏方调治特别适合存在下元肝肾亏虚等病程较长的高血压病患者。因此，膏方调治高血压病优势明显，研究前景广阔，推广及应用潜力巨大。陈师在总结海派、吴门医派前人经验的基础上，根据自己的临床实践经验，将其膏方调治高血压病的辨证方法及处方思路概括为“三要四辨”。临床实践证明，本法疗效显著，易于掌握，值得推广应用。

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