消法在郁滞期乳痈中的应用

曹瑜孙小慧时光喜梁栋

1.山东中医药大学第一临床学院 济南 250011 2.山东中医药大学附属医院

乳痈是由邪毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病，相当于西医的急性乳腺炎。本病通常发生于产后第2～4周，初产妇多见。初起表现为乳汁排出不畅，乳房局限性肿胀、硬结、疼痛，伴有寒战、发热等全身症状，可在较短时间内形成脓肿，甚至发生传囊、乳瘘等变证。祖国医学的“消法”在治疗郁滞期乳痈（乳痈初起）中标、本兼顾，疗效显著，为历代医家所推崇。现将古今医家对此法的应用总结如下，并列举梁栋教授运用消法治疗郁滞期乳痈的临床案例，以期为乳痈的临床治疗提供参考。

1 消法的历史沿革

消法治病，由来已久。《素问·至真要大论》中提到的“坚者削之”“结者散之”被认为是消法最早的立法依据。东汉张仲景的《金匮要略》将消法的应用归纳为“消痰”“消痈”“消瘀”三个方面，汗消、温消、下消、清消、补消并举。清代程国彭[1]在《医学心悟》中说：“消者，去其壅也。脏腑、经络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”确立了消法在八法中的重要地位。到了当代，医学大家任应秋先生总结“就其实而言，凡病邪之有所结、有所滞、有所停留、有所瘀郁，无论其为在脏、在腑、在气、在经络、在膜原，用种种方法使之消散于无形，解为消法，或名为消导，亦即导引行散的意思”，更加详细地指出了消法所治之病邪性质及病位所在[2]。

随着历代医家对消法更深入的了解和认识，消法先后被应用在多学科的多种疾病的治疗中。张仲景在《金匮要略》中运用消法治疗气胀、水气病、血瘀证，并留下了五苓散、大黄蟅虫丸等名方[3]。宋代钱乙的《小儿药证直诀》始终遵循“小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的指导思想，运用消乳（癖）法、消疳法、消胀法、消痰法治疗小儿诸病[4]，为后世运用消法治疗小儿病遗留了宝贵的经验。宋代陈自明《妇人大全良方》[5]211-218中记载运用消法治疗妇科癥瘕病效果甚佳。外科方面，明代陈实功的《外科正宗》第一次提出了消、托、补三大常法，奠定了消法在痈疽疮疡类疾病初期治疗中的重要地位[3]。

2 消法在郁滞期乳痈中的应用

乳痈作为中医外科疮疡病的一种，在治疗中必以“消、托、补”三大常法为指导。张山雷[6]在《疡科纲要》中提出：“治痈之要，未成者必其消，治之于早，虽有大证而可以消于无形……肿疡治疗总以消散为第一要义。”《外科证治全生集》也提及“无脓宜消散”[7]。因此，在乳痈郁滞期（初期），“消”是重中之重。而在乳痈治疗中，消法包括外消和内消两个方面[8]。

2.1 外消法

2.1.1 推拿 早在隋朝，《诸病源候论》便记载“新产后，儿未能饮之，及饮不泄……即壮热、大渴引饮，牢强掣痛……初觉，便以手助捻其汁”[9]，运用推拿手法治疗产后乳痈郁滞。明代《寿世保元》记载，对乳汁不出导致的乳痈“于初期时便须忍痛，揉令稍软”[10]500。《古今医鉴》对于郁滞期乳痈的治疗亦建议“令产母揉乳汁通”[11]。到了现代，排出乳汁的手法更是百家争鸣。郑娟娟等[12]总结出推拿治疗乳痈初期的“五步推拿法”：①按揉经穴，按揉下肢胃经循行部位及三阴交，点按乳房周围的膻中、膺窗及乳根穴；②拿肩井、缺盆；③局部推拿，拿整个乳房及胸大肌，环形按揉乳房基底部；④伸展乳头：将乳头向不同方向慢慢向外拉开，牵拉乳晕皮肤及皮下组织，再提拉乳头数次；⑤用推挤的手法从乳房根部向乳头方向使乳汁排出。胡俊艳等[13]回顾性分析了358例运用六步奶结疏通法治疗急性乳腺炎的病例，其中一次性手法治疗后治愈316例，占总数的88.27%。治疗时应首先作好充分的治疗前准备：第一步，常规洗手，准备消毒毛巾；第二步，用毛巾清洁乳头表面奶渍、乳栓小白点及脱落表皮等；第三步，提捏乳头，同时检查乳孔是否通畅；第四步，推压乳晕，缓解乳晕区压迫；第五步，食指中指由乳根向乳头方向逆反射状均匀推捋积乳，力量由轻到重；第六步，检查是否有残余乳汁。高水波等[14]报道了运用国术点穴法治疗哺乳期急性乳腺炎，提弹“太极”穴（背部，第6胸椎棘突下，旁开3寸）和“血盆”穴（胸部，锁骨中点下缘，距前正中线4寸），拇指分别沿肩胛骨外侧下缘及锁骨下缘斜插下抓，将该处肌肉和肌腱提起并用力向外提弹，使肌筋滑动出声，咚咚作响。手法的轻重视患者情况而定。

2.1.2 外敷 《寿世保元》中记载外敷吹乳方用于未成脓者，即把葱捣烂敷于乳房，用瓦罐盛灰火扑在葱上蒸出汗，肿痛即消[10]501-502。《妇人大全良方》中亦有将金黄散（川大黄、粉草各一两）贴痛处的记载[5]644。到了近现代，药理学等相关学科的发展大大丰富了外敷药物的种类。从古至今，蒲公英最为常用。《本草求真》中记载蒲公英直入肝胃二经，乳痈病外敷散肿臻效[15]，现代研究发现蒲公英有明显的抑菌消肿作用。齐珺等[16]将新鲜蒲公英捣烂连汁直接外敷于乳腺红肿结块处，外用保鲜膜覆盖治疗急性乳腺炎未成脓者。58例患者中57例用蒲公英外敷后红、肿热痛减轻或消失，体温明显下降或血象恢复正常。李凤玲等[17]结合民间将景天三七鲜品捣烂外敷以治疗疮疖痈肿、跌打损伤的经验，将景天三七外敷的方法用于哺乳期急性乳腺炎患者，治疗中发现在青霉素静滴的基础上用景天三七鲜品捣烂局部外敷总有效率96%，远高于单纯使用青霉素治疗组64%的总有效率。张玮等[18]用三黄膏（大黄、黄柏、黄芩、熟石膏）佐治乳痈疗效确切，此中大黄泻下攻积、清热泻火，黄芩黄柏清热燥湿、泻火解毒，配以熟石膏收湿敛疮，诸药合用使局部热泻肿消。张彩芬等[19]将228例急性乳腺炎患者采用随机数字表法分为西医组和联合治疗组，西医组采用抗生素静滴，而联合治疗组在抗生素基础上采用大黄加芒硝外敷，联合治疗组临床治愈率和总有效率均明显高于对照组（P＜0.05）。这都说明了外消法中的外敷在治疗郁滞期乳痈中占有重要地位。

2.1.3 针灸 “乳痈”病名首载于晋·皇甫谧的《针灸甲乙经》[20]，同时书中提出了针刺乳根、三里、太冲、复溜的治疗方法。叶金国[21]通过对45部针灸类古籍关于治疗乳痈的穴位及配穴进行分析整理，发现治疗产后乳痈针刺足三里、下巨虚、足临泣、乳根、神封、膺窗穴可达清肝泄胃、活血化瘀、消痈散结和疏通乳管之效。李瑞红[22]通过药酒灸治疗哺乳期急性乳腺炎，以50～53度纯酿白酒浸泡当归、川芎、土鳖虫、三七粉、乳香、没药、红花等12味中药共2周制备药酒，治疗3d的治愈率达84.78%。此中药酒灸以白酒为媒介，点燃后的热力进一步提高了药物的渗透作用，同时白酒的辛散行气及杀菌作用连同中药的活血、行气、止痛、通络作用直接作用于机体，通过乳房局部皮肤直接吸收，促进了局部炎症的消散。付佳[23]在急性乳腺炎的治疗中，采用电鍉针循经感传刺激列缺穴，同时配合常规针刺（足三里、期门、膻中、内关、肩井）能够在短时间内（5d之内）改善及治愈急性乳腺炎，32例患者的总有效率达93.7%。

2.1.4 其他 中药熏洗、刮痧、刺络拔罐、闭塞疗法、封闭疗法、微波治疗等都是外消法的重要组成部分，在郁滞期乳痈治疗中发挥着重要的作用。

2.2 内消法

2.2.1 邪在表，疏散发表为先 《外科正宗》谓：“初起发热，恶寒头眩，体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之。”[24]166蔡国英等[25]认为，汗法可用于邪未入于脏者。乳痈初期患者发热恶寒、甚或高热反复、头身疼痛、局部焮红肿痛、六脉浮数，皆是邪在表的征象。在《外科正宗》“毒气随汗而散，最为捷径”[24]8的理论指导下，明确了汗法治乳痈重在散表邪，故适当应用解表药，如柴胡、苏梗、牛蒡子、金银花等，能发汗散风，祛除在表之邪。

2.2.2 从“气”而治 《黄帝内经》言“百病生于气也”。许芝银教授通过多年临床研究提出乳痈从“气”而治，理气疏通乳络[26]。气为血之帅，气行则血行，气调血畅，壅者易通，郁者易达，结者易散。在乳痈郁滞期，许教授运用自拟乳痈散结汤（蒲公英20g，青皮5g，橘叶 10g，橘核 15g，牡丹皮 10g，赤芍药 10g，漏芦 20g，生甘草5g）加减治疗，收效颇佳[26]。

2.2.3 温阳通散 刘明英等[27]认为乳房炎性疾病耗气伤血，气随血脱，易导致阳气不足。《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”故治疗上主张温阳散寒、疏通血脉乳络。赵虹等[28]报道楼丽华教授运用阳和汤加减（熟地12g，麻黄 6g，白芥子 12g，姜炭 6g，路路通 12g，鹿角片12g，王不留行 12g，炙甲片 9g，煅瓦楞子 12g，皂角刺12g，昆布12g，甘草6g）治疗未成脓的急性乳腺炎治愈率达96.9%，总有效率为100%。楼教授认为乳痈实属表阳里阴之证，乳积寒凝，当温阳通散。

2.2.4 调和营卫 刘锦霞等[29]提出营卫不通、气血失和是乳腺疾病发生发展最主要的病理基础，在治疗中关键在于调畅营卫，进而使瘀结消散、脏腑和调。

3 病案举隅

郑某，女，26岁，初产妇，产后3个月。因“左乳结块疼痛伴发热2d”前来就诊，最高体温38.5℃。查体：双乳饱满，左乳头上方有结块表现，大小约4cm×3cm，皮色微红，皮温略高，局部无波动感，舌红，苔微黄，脉数。实验室检查：WBC 14.8×109/L，中性粒细胞0.80；B超提示左乳见3.5cm×2cm低回声区。中医诊为：乳痈（郁滞期）。首先进行手法推拿：（1）清洁乳头，轻轻提拉、刺激乳头；（2）轻推乳晕，排出乳晕大导管内蓄积的乳汁；（3）鱼际或拇指轻揉肿块片刻，自肿块外向乳头乳晕方向推摩，以患者能够承受为度，推拿时间以20min左右为宜。再给予自拟疏肝清热通乳汤，方为柴胡 6g，瓜蒌20g，牛蒡子 20g，连翘10g，蒲公英 30g，玄参 10g，桔梗 6g，苏梗 10g，青皮6g，王不留行 10g，山甲 6g，浙贝 10g，甘草 3g，共 3剂。3d后复诊，热退肿块消散，乳汁通畅，随访1个月，未再复发。

按：疮疡之发，本于内脏，故在治疗时要考虑内外结合[30]。患者来诊及时乳房肿块处无鸡啄样疼痛和波动感，考虑肿块为淤积的乳汁，其淤结于乳络中尚未成脓，处于乳痈的初期(郁滞期)。导师梁栋教授认为本病发生之标在于乳汁排泄不畅，郁积于局部，而其本则在脏腑失和，气血运行不畅。有形的乳汁淤于局部原因有三：1.乳孔堵塞，乳汁无排出的通路；2.外邪侵袭，风、寒、热等邪气自乳孔侵入，使乳络收引或耗散津液使乳汁运行不畅，积于局部；3.乳汁质地欠佳，过于稠厚，排出艰涩。此时，运用“外消法”中的推拿法助淤积的乳汁排出，使有形之物消散。由于乳汁赖脾胃所生，气血所化，津液所充，因此乳汁质地过于稠厚与脾胃、气血、津液的异常密不可分。同时，乳汁的输布排泄受肝脾之气调摄。产后情绪波动可致肝气疏泄失常，饮食失宜则可损伤脾胃的正常运化，肝、脾、胃等脏腑失和，则导致周身气血的异常，卫外不固，外邪更易侵袭，营阴受损，津、血、乳生化异常。此时，运用“内消法”祛除外来之邪，同时调和脏腑气血势在必行。方中柴胡、瓜蒌、牛蒡子为君药，取其疏肝解郁、清热散结之功；蒲公英、连翘为臣，走气分化瘀，同时能解表清热解毒消肿；青皮与柴胡相伍，疏肝行气；浙贝与连翘和蒲公英相配起消散疮痈之效；苏梗行气宽中、调和脾胃；桔梗在引经的同时载药上行乳房；玄参清热凉血、微补肾阴而生津；穿山甲、王不留行活血通经下乳。全方功在疏散外邪、调和肝脾、通行周身气血，使局部气血调达，疏通乳络使乳汁排泄通畅，局部与整体兼顾。因此，在发病之初，要内、外消法相配合，共奏调和脏腑气血、祛邪通络下乳之效。

4 结语

人体是一个有机的整体，中医的整体观对认识、诊断、治疗疾病有着重要的作用。乳痈故名思义是发于乳房的疾病，乳房局部的病理变化往往与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。推拿的治疗方法作用于局部，减轻了局部症状，可以在一定程度上治疗甚至治愈疾病，但全身脏腑、气血、阴阳的失调则非单一外消法可以恢复。在外消法治疗的基础上同时加用调和气血、疏肝通络的中药内服，从根本上调理脏腑气血津液的生成输布和排泄，使周身气血运行通畅，则阴阳和调，致病内因消散，同时正气存内，还可有力抵御外邪侵袭。因此，笔者认为，在当代更应该融汇先贤们的智慧，在继承消法的同时根据病情需要将其归纳、扩充和发展。