符为民教授从正虚痰瘀论治脑梗塞后遗症经验

柏久莲汪娅蓓马天牧汪永胜闵敏（指导）

1.南京中医药大学附属医院 南京 210023 2.山东中医药大学 3.江苏省中医院

符为民教授，江苏省名中医，第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中医临床、科研、教学工作60余载，擅治各种疑难杂症，深谙医理，诊治经验丰富，尤其对神经系统相关疾病颇有造诣。

脑梗塞后遗症通常是指患者在发生脑梗塞1年后，出现半身不遂、口眼歪斜、言语障碍、眼球震颤、偏盲、肢体麻木、行走不稳或活动受限、舌强语蹇等后遗症情况。据统计，大约有60%的脑梗塞患者出院时均伴有不同程度的后遗症，严重影响患者的生命健康和生活质量，给个人、家庭、社会带来严重负担[1]。符为民教授针对脑梗塞后遗症，认为该病病机为“痰瘀为标，正虚为本”，治以“祛痰化瘀通络，补益肝肾”，并巧用虫类药搜风剔络。笔者有幸跟随符为民教授临证学习，获益匪浅，兹就符为民教授诊治脑梗塞后遗症经验介绍如下。

1 探病机

脑梗塞后遗症属祖国医学“中风”“卒中”“偏枯”“薄厥”等范畴。中风病病因病机的认识经历了一段漫长的发展过程。从《内经》开外风致中的先河，到唐宋之后，以“内风立论”为主，形成了纷杂的“中风”病机学说[2-3]，但归纳起来又不外乎虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀、血虚）等六个方面。符为民教授研读大量医学经典并结合现代临床及自身从医经验，认为“痰瘀互结，肝肾亏虚”为脑梗塞后遗症病症的主要病机。

1.1 病发中年，正虚为本 肾藏精，主骨生髓，肝藏血，主疏泄，精血充盈，则脑髓充沛，脑神旺盛，神明清灵畅达，脏腑组织器官功能协调，百病不生。纵观临床，中风病多发于年迈体衰脏弱之人。正如《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”《杂病源流犀浊·中风源流》亦云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也。”[4]186因此符为民教授明确指出，正虚脏衰，肝肾两亏，血不化精，精减髓空，髓海不足，神明失用，故致此病。符为民教授在临证过程中常强调扶正培本的重要性，指出本病的发生多因正气亏虚，痰瘀内生，正虚又以肝肾亏虚、髓海失充为主，因此治疗上主张以扶正培本、益肾补肝为基本治则。

1.2 病势缠绵，痰瘀为标 痰是津液代谢失常形成的病理产物，瘀是血液运行不循常道、溢于脉外所形成的病理产物。津血运行失常，形成痰瘀，是导致中风病发生的主要物质基础。津液与血液共同来源于水谷精微，津血同源而异流，行于脉中者为血，渗于脉外者为津液。人体四肢百骸均需津液、血液的濡养才能正常发挥作用。正如《素问·五脏生成论》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”中年之后，脏腑衰弱，气血津液的化生、运行、输布代谢功能减退，运行失畅，停留于脉络内外，为痰为瘀，痰瘀互为因果，缠绵胶着。正如名老中医关幼波[5]所云：“痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结。”符为民教授认为，脑梗塞后遗症属中风病后期，病程较久，痰瘀多已深入经髓窍络，胶结难化，病位较深，所以疾病迁延难愈，治疗上应注重化痰逐瘀通络，方可起沉疴、见疗效。

2 论治法

脑梗塞后遗症病因病机复杂多变，病势缠绵，病程较长。符为民教授强调治疗上需遵循“治病必求于本”的治疗原则，要有整体观念，既重视病本属虚的特点，又不忽视痰瘀等病理因素的治疗，同时强调要辨证论治，分清标本虚实，做到精准辨证。对于该病的治疗，符为民教授主张补益肝肾以扶正培本，化痰逐瘀以祛邪治标，倡导标本同治。

2.1 逐瘀活血通络法 脑梗塞后遗症患者常遗留严重的肢体偏瘫、口角歪斜、舌强语蹇、肌肉萎缩等症状，多因肝肾亏虚、精虚血少、元气不足、气道不畅、瘀血内生、脉络失养所致。瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血内阻，窍络不通，气血不行，新血不生，失其濡养，故至此病。唐容川[6]《血证论》中云：“旧血不去，则新血断然不生。”因此符为民教授治疗上主张以逐瘀活血通络为主，认为瘀血去，气道畅，新血生，脉道通，则诸症皆除。符为民教授强调，活血逐瘀要做到化瘀而不伤正，活血而不耗血。临床上常选用通窍活血类方药，而尤擅用虫类药水蛭，强调其为通瘀和络之主药。《本经》云：“主逐恶血，瘀血，月闭，破癥瘕积聚，无子，利水道。”[7]213张锡纯认为，在破血药中，水蛭功列第一，其破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分。现代药理研究表明，水蛭中含有水蛭素，可阻止凝血酶作用于纤维蛋白原，延缓血液凝结，其中组织胺样物质并有扩张血管作用，能缓解动脉痉挛，可降低血液粘度，起到活血破瘀的作用[8]。临床上对症使用，常可获奇效。

2.2 祛痰开窍法 痰是机体津液代谢运化失常所产生的病理产物，痰随气升，无处不到，内而五脏六腑，外而皮肉筋骨，阻滞于经络，可影响气血的运行，停滞于脏腑，可影响气机升降，具有致病广泛、变化多端、病症复杂、病势缠绵等致病特点。《类证治裁》云：“痰则随气升降，遍身皆到。”[9]沈金鳌[4]249《杂病源流犀烛》亦云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰邪内阻是造成脑梗塞后遗症缠绵难愈的一个主要致病因素。临床上，符为民教授常选用菖蒲郁金汤作为祛痰开窍之主方进行临症加减，把石菖蒲作为祛痰开窍之主药。石菖蒲气味芳香，可开窍醒神，性温味辛苦，可化痰消饮。《本经》云其“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声，主耳聋痈疮，温肠胃”[7]17。符为民教授常告诫，痰饮为阴邪，轻则阻遏阳气，重则重伤阳气，得温则行，得寒则凝，治痰饮要时刻遵循“病痰饮者，当以温药和之”“痰为阴邪，非温不化”的治疗原则，故常用性温之石菖蒲。且温药能振奋机体阳气，阳气通达，腠理疏通，水液畅行，则痰消饮化，诸症皆除。

2.3 补益肝肾法沈金鳌[4]184《杂病源流犀烛·中风源流》言：“虚为中风之根也，惟中风病由于虚。”流行病学调查发现，脑梗塞好发于中老年人，该人群脏腑亏虚，尤以肝肾两脏为主。肾为先天之本，元气之根，水火之宅，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发；肝藏血，主疏泄。肝肾同居下焦，属五行关系中母子相生，二者生理功能、病理变化密切相关，水涵则木荣。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”《张氏医通》亦云：“气不耗，归精于肾为精。精不泄，归精于肝而化清血。”[10]肝肾同源，精血互滋互生，而脑为髓海，元神之腑，髓由精化，精血充沛，则髓海充，脑络畅，神志清灵。《医学入门》云：“髓则肾主之。”[11]张景岳[12]亦云：“虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”符为民教授研读经典，根据脑髓与肾精之间的密切关系，在治疗脑梗塞后遗症过程中，擅用鹿角胶、阿胶、龟板、紫河车等补肾填精益髓之品。在补肾的同时，兼顾补肝血，药用白芍、当归等。正如《石室秘录》云：“补肝必须补肾中之水，补肾中之水又不可不补肝。”[13]肝肾同治，共达培本扶正之效。

2.4 巧用虫药，搜风剔络 脑梗塞后遗症病程较长，病势缠绵，病属痼疾，一般草木平淡之品难以奏效。唐容川[14]《本草问答评注》亦云：“动物之攻利，尤甚于植物，以动物之本性能行，而又具有攻性。”虫类药性善走窜，功专力锐，搜剔钻透，直达病所，通闭解结，对经久不愈、邪气入络者，能起速效。正如吴鞠通[15]所云：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”且虫类药为血肉有情之品，可滋补肝肾，填精益髓充脑。符为民教授认为，虫类药物辛散温通，清灵流通，具有较强的通行血脉、促进气血运行、消除瘀滞的作用。脑梗塞后遗症患者痰瘀胶着日久，脉络瘀阻较甚，非虫类药攻钻走窜难达速效。现代中药药理研究亦表明，虫类药及其提取物多具有抗血小板聚集、抗血凝、扩张血管、降低血粘度、抑制血栓形成、促进纤溶等改善血液流变学、调整血液高凝状态、改善血液循环等作用[8]。符为民教授经常告诫，虫类药性善走窜，多辛燥伤阴，使用过程中要注重配伍，常佐以养血滋阴之品，如生地、阿胶、白芍、鹿角胶、当归、石斛、牛膝等，纠其偏性，治其耗血伤阴之弊，使之燥而不伤，滋而不腻，获得相得益彰之效[16]。符为民教授临证过程中常用的虫类药有水蛭、蜈蚣、地龙、全蝎、僵蚕等。

3 病案举隅

张某，男，45岁。2017年11月13日初诊。主诉右侧上下肢乏力，行走不稳2年余。现病史：2年前突然出现右侧半身不遂、口眼歪斜、口角流涎、舌强语蹇，遂就诊于当地医院，诊断为脑梗死，经治疗病情平稳后出院，仍遗留右侧肢体不利、言语欠清、口角不正等症状，为求进一步康复治疗，遂求治于中医。现症：患者右半身不利，行走欠稳，腰膝酸软，言语欠清，偶有头晕，无心慌胸闷，无腹痛腹泻，纳谷如常，夜寐欠佳，舌暗红，苔薄黄，舌脉瘀紫，脉细弦滑。中医诊断：中风。辨证为痰瘀阻络，肝肾亏虚，脉络不和。拟以化痰逐瘀，舒筋和络，补肝益肾。处方：胆南星12g，天竺子12g，石菖蒲 12g，郁金 12g，水蛭 10g，青礞石 30g，当归 12g，僵蚕 10g，全蝎 10g，土鳖虫 12g，鸡血藤 30g，赤、白芍各12g，桑椹子15g，女贞子15g，墨旱莲15g，陈皮6g，甘草5g。28剂，日1剂，水煎温服。2017年12月11日二诊，右半肢体无力较前好转，行走较前稳妥，右侧肢体时有麻木，腰膝仍酸软，无头晕，纳食可，夜寐易惊醒，舌暗红，苔薄黄，舌脉瘀阻，脉细弦滑。原法治疗有效，守法拟方，原方加生地黄30g、熟地黄 30g、蜈蚣 3g、川牛膝 10g、怀牛膝 10g、山萸肉12g，常法水煎继服一月。2018年1月10日三诊，右侧肢体力量较前增强，诸症状较前改善，继以原方加减巩固。三月后随访，诉行走明显稳妥，无需助力亦可自行，言语蹇涩好转，生活可自理。

按：符为民教授认为该病属中风病后期，病机总属肝肾亏虚、痰瘀阻络、窍络不利，治以补益肝肾、活血化瘀通络、开窍化痰。初诊患者肢体活动不利，腰膝酸软，结合舌脉，辨证为痰瘀阻络、肝肾亏虚，以胆南星、石菖蒲、天竺子、僵蚕等化痰通络，当归、赤白芍、鸡血藤活血化瘀，并予全蝎、土鳖虫、水蛭等虫类药搜风剔络、破血逐瘀化痰，二至丸、桑椹子补益肝肾。二诊患者症情虽有好转，但肝肾亏虚、窍络失养症状仍明显，故加生熟地、川怀牛膝、山萸肉等补肾益精之品。三诊时患者症状好转明显，仍以补肝肾、逐痰瘀、通经络为主，继以原方巩固。

4 结语

随着社会节奏的加快，竞争压力的增加，人口老龄化的到来，脑梗塞后遗症患者日益增多。该病为神经内科常见病、多发病，由于其病机复杂多变，病理因素兼杂，病势缠绵，治疗上常难见速效，给社会及家庭带来巨大经济和心理负担。符为民教授研习经典，深谙医理，根据六十余载从医经验，认为脑梗塞后遗症的基本病机为正虚痰瘀，正虚又以肝肾亏虚、髓窍失养为主，痰瘀内生、脉络不和是该病缠绵难愈的重要病理因素，治疗上以逐瘀活血通络、开窍化痰、补益肝肾为基本大法，并巧用虫类药搜风剔络。对于该病，符为民教授常强调在辨证论治、治病求本的指导原则下，要做到标本兼治，既补肝肾以扶正气，又逐瘀血、开脑窍、化痰浊、通经脉以驱邪气，临床上常取得满意疗效，屡起沉疴，值得认真学习、研究、探讨和推广。