针刺健耳穴配合耳周三穴治疗耳鸣的疗效观察

忻美茜包烨华楚佳梅乐梦巧

1.浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007 2.杭州市中医院

耳鸣是指在外界无相应声源或电刺激时耳内或颅内有声音的主观感觉[1]。据统计，美国的成人耳鸣发病率在10%15%之间[2]。耳鸣带给患者持续而恼人的噪声，还会引起焦虑、抑郁、入睡困难、注意力不集中等问题，降低了患者的生活质量。笔者应用健耳穴配合耳周三穴治疗耳鸣，并与单纯耳周三穴进行对照观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 本研究选取在2017年1月至2018年2月杭州市中医院针灸科门诊收治的耳鸣患者60例，采用随机数字表法分为观察组（30例）和对照组（30例）。研究中各组均无脱落。观察组男16例，女14例；年龄22～65岁，平均42.70±9.92岁；病程1～6月，平均3.23±1.38月。对照组男17例，女13例；年龄在24～66岁，平均42.77±10.18岁；病程1～6月，平均 3.33±1.32月。

1.1.2 诊断、纳入及排除标准 （1）诊断标准。参考2014年《耳鸣临床应用指南》[3]：主诉为在无外源性的声源或电刺激源情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉。（2）纳入标准。①符合上述诊断标准；②主观性耳鸣患者（耳鸣时间≤6个月）；③具有正常的理解和表达能力；④年龄20～70岁之间；⑤签署知情同意书。（3）排除标准。①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②经检查有耳部病变等明确病因引起的耳鸣；③客观性耳鸣，包括血管搏动性耳鸣以及咽鼓管、颞颌关节病等导致的耳鸣；④接受其他可能影响本研究疗效评定的治疗；⑤合并有心血管、肝、肾等严重脏器病变；⑥妊娠、哺乳期妇女等虚弱或者不耐受针刺者；⑦精神病患者等不能配合治疗者。

1.1.3 脱落剔除标准 ①凡不符合纳入标准而被纳入的病例；②实验中发生不良反应而不宜继续进行实验者；③患者本人不愿意继续观察治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案

1.2.1.1 对照组 （1）主穴：患侧听宫、听会、翳风。配穴参考《针灸治疗学》[4]辨证取穴，均取双侧：外感风邪加外关、合谷，肝胆火盛加太冲、丘墟，肾精亏虚加太溪、三阴交。（2）操作：患者坐位或仰卧位，患侧进针点皮肤常规消毒。听宫、听会、翳风三穴采用25mm×0.25mm佳辰牌一次性针灸针，快速进针后直刺约15～22mm；配穴采用40mm×0.25mm佳辰牌一次性针灸针，进行常规针刺。以上诸穴均行提插捻转、平补平泻手法，以局部酸、麻、重、胀为得气。留针30min，每隔10min行针1次。（3）疗程：治疗隔日1次，每周3次，连续治疗6周。

1.2.1.2 观察组 （1）主穴：患侧听宫、听会、翳风、健耳穴（位于耳背局部，耳甲艇后凹陷处）。配穴同对照组。（2）操作：听宫、听会、翳风及配穴的针刺操作同对照组。健耳穴针刺操作：患者坐位或仰卧位，患侧进针点皮肤常规消毒，采用25mm×0.25mm佳辰牌一次性针灸针，先用左手将耳廓向前折向耳屏以暴露耳根，后于耳甲艇后凹陷处快速进针，进针后调整针尖向斜下方，与外耳道平行[5]，行小幅度提插捻转，以患者自诉出现“掏耳朵”感觉视为得气，针刺深度约15～22mm。留针30min，每隔10min行针1次。（3）疗程：治疗隔日1次，每周3次，连续治疗6周。

1.2.2 疗效观察

1.2.2.1 观察指标 （1）耳鸣响度视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）[6]：使用一个标有“0”到“10”的刻度尺，其中“0”表示无或极微弱的响声，“10”表示耳鸣响度极大。（2）耳鸣残疾评估量表（Tinnitus Analogue Scale,THI）[7]：THI从功能性、情感性和严重性三个方面对耳鸣造成的残疾程度进行评价，分值越高，耳鸣残疾程度越高。根据THI分值对残疾程度进行分类，无：0～16 分；轻度：18～36 分；中度：38～56 分；重度 58～100分。（3）耳鸣程度分级[8]：根据耳鸣出现的环境、响度以及对睡眠、工作、精神状态的影响等方面将耳鸣程度分级，一共7个等级，从“0”到“6”，级别越高，表示耳鸣严重程度越高。

1.2.2.2 疗效评定 根据耳鸣程度分级制定耳鸣疗效评定标准[8]，痊愈：耳鸣消失；显效：耳鸣程度降低2个级别以上（包括2个级别）；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣程度无改变。愈显率（%）=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.2.3 统计学处理 使用SPSS19.0软件，计量资料经正态性检验后用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较用配对样本 t检验，组间比较用两独立样本 t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＞0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 根据统计学分析，两组患者在性别、年龄、病程等基本资料比较，差异均无统计学意义（均P<0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组VAS评分与治疗前比较均降低，差异有统计学意义 t观察=8.811，t对照=8.728，均 P＜0.05）；治疗后两组组间比较，差异有统计学意义（t=-2.205，P<0.05），且治疗后观察组VAS评分低于对照组。见表2。

表1 两组耳鸣患者一般资料比较

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05。

2.27±1.72 1)2)3.23±1.68 1)组别 n 治疗前 治疗后观察组对照组30305.93±1.625.83±1.64

2.3 两组患者治疗前后THI评分比较 治疗前两组THI评分比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。治疗后两组THI评分与治疗前比较均降低，差异有统计学意义（t观察=6.681，t对照=6.615，均 P＜0.05）；治疗后两组组间比较，差异有统计学意义（t=-2.070，P＜0.05），且治疗后观察组THI评分低于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后THI评分比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后THI评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，1)P＜0.05；与对照组治疗后比较，2)P＜0.05。

22.27±14.69 1)2)29.33±11.57 1)组别 n 治疗前 治疗后观察组对照组303045.43±12.5645.13±8.40

2.4 两组患者治疗前后耳鸣程度分级比较 治疗前两组耳鸣程度分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组耳鸣程度分级与治疗前比较均降低，差异有统计学意义（Z观察=-4.585，Z对照=-4.637，均P＜0.05）；治疗后两组组间比较，差异有统计学意义（Z=-2.114，P＜0.05），且治疗后观察组耳鸣程度分级低于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后耳鸣程度分级比较（例）

2.5 两组患者临床疗效比较 观察组愈显率为76.67%，对照组愈显率为50.00%，差异有统计学意义（χ2=4.593，P＜0.05）。见表 5。

表5 两组患者临床疗效比较（例）

3 讨论

耳鸣是耳科临床常见三大难题之一，到目前为止，耳鸣的机制仍然不明确[9]，也没有公认安全有效的针对耳鸣缓解的药物[10]。有统计研究显示针灸治疗耳鸣的总有效率和治愈率均高于药物治疗，疗效明确[11]。手太阳经、足少阳经、手少阳经循行过耳，故临床上常取这三条经上的穴位治疗耳鸣。研究发现针刺治疗耳鸣的疗效根据病程有所不同，耳鸣持续时间较短的患者治疗效果优于时间长的[12]。本研究选取新近发生的耳鸣患者（耳鸣持续时间≤6个月）作为研究对象，以针刺健耳穴以及常用穴位听宫、听会、翳风作为治疗手段，以VAS、THI、耳鸣程度分级作为评估标准，客观、科学地评价治疗效果[13-14]。

健耳穴是中国中医科学院针灸研究所周允娴教授的经验穴，位于耳甲艇后方凹陷处，从经络循行上归足少阳经，听宫位于手太阳经，听会位于足少阳经，翳风位于手少阳经，诸穴合用，共奏疏经通络、疏导少阳经气之功[5]。

耳周穴位下分布丰富的血管和神经，针刺耳周腧穴能松解筋膜，放松局部肌肉，改善血液循环，从而促进修复内耳细胞和听神经。听觉传导通路有经典途径及非经典途径之分，生理研究表明非经典通路在儿童[15]和耳鸣患者[16]中是活动的。已有动物实验发现在非经典通路与脊髓背柱[17]及三叉神经核[18]连接，能够接收躯体感觉系统的输入。耳周皮肤接受脊髓神经和三叉神经的支配，针刺耳周穴位能对皮肤神经纤维产生电刺激。电信号可通过背柱核和三叉神经核内的神经元投射到耳蜗背侧核，即通过激活躯体感觉系统来调节听觉中枢。本研究结果显示针刺耳周三穴治疗耳鸣的对照组取得不错的疗效，与以上理论及以往研究结果[19]相符。

健耳穴下分布有迷走神经耳支、三叉神经、面神经、耳后动脉等，深处有外耳道、鼓膜等组织。健耳穴作为耳周局部穴位，针刺该穴能松解肌筋膜、改善循环以及激活躯体感觉系统，除此之外，还能通过作用于迷走神经来缓解耳鸣。迷走神经耳支是全身唯一有迷走神经传入纤维分布的区域[20]，分布于外耳中央及外耳道。考虑刺激迷走神经缓解耳鸣的机制有：其一，动物实验研究发现刺激迷走神经可增加听觉皮层内神经元活动的兴奋性，同时能抑制其自发放电同步性[21]；其二，有学者通过研究推测刺激迷走神经缓解耳鸣的机制是神经递质γ-GABA、5-HT、Ach水平的改变[22]。动物实验研究发现耳鸣大鼠耳蜗核中GABA低表达，5-HT高表达，由此推测神经递质的改变参与了耳鸣的发生[23]。笔者认为健耳穴的定位及操作非常重要，主要体现在迷走神经耳支分布的两个区域：其一，外耳中央。健耳穴进针点为耳甲艇后方凹陷处，即从迷走神经耳支分布区域进针。其二，外耳道。健耳穴针刺角度应与外耳道平行，且以患者“掏耳朵”感觉视为得气。笔者认为“掏耳朵”感觉可以看作是针体接近外耳道的表现，即当医者行小幅度提插捻转手法时产生类似掏耳棒刮擦外耳道的感觉，此时对分布于外耳道的迷走神经产生一定的刺激。健耳穴的优势是瘛脉、颅息等其他耳后穴位所不能及的，其他耳后穴位只能刺激到外耳中央的迷走神经，却因为针刺深度的局限性而无法刺激到外耳道的迷走神经，因此做不到最大程度上刺激迷走神经。

本研究结果显示，两组治疗后VAS评分、THI评分、耳鸣程度分级均较治疗前下降，且治疗后观察组的评分评级均低于对照组，表明针刺听宫、听会、翳风治疗耳鸣有一定的疗效，而健耳穴结合听宫、听会、翳风治疗耳鸣疗效更佳，值得临床推广应用。本研究的不足之处是没有对患者进行随访，无法得知远期疗效。在今后的研究中，将延长临床疗效观察时间，从近期及远期疗效对治疗方法进行综合评价。