谢晶日运用中药治疗单纯性甲胎蛋白升高经验探析

孙志文刘潇谢晶日（指导）

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）是一种糖蛋白，广泛存在于呼吸系统、消化系统、生殖及泌尿系统等。生理状态下，胚胎在母体子宫内发育的第6周左右可以检测出，第13周左右达到高峰，第16周开始逐渐下降，成人期以极低水平（＜10ng·mL-1）持续存在于血液中。当肝细胞或生殖腺胚胎组织细胞发生恶性病变时，AFP基因将被重新激活并开始大量合成，致使血清AFP含量显著升高。因此，血清中AFP含量的变化，在一定程度上提示了多种病灶恶性转变的趋势，尤其是原发性肝癌[1]，应予以足够的重视。吾师谢晶日教授，二级教授，主任医师，博士研究生导师，全国第五、六批老中医学术经验继承指导教师，从事消化系统疾病研究近40年，善于详辨病证，结合现代理、化、影像学手段，缜密筛查恶性肿瘤病灶，对于排除恶性病变而单纯甲胎蛋白数值升高的患者，中药治疗效果显著，现介绍如下。

1 病因病机

1956年，Bergstrand等[2]首次在胎儿血清中发现甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP），作为血清中的一种糖蛋白，在肝细胞癌和胚胎细胞肿瘤的筛查和诊断中临床意义重大，尤其对原发性肝癌，其敏感性和特异性尤为突出。人们公认的当血清AFP≥400ng·mL-1超过1个月或AFP≥200ng·mL-1持续2个月，排除其他因素并结合影像学检查，高度提示为肝细胞癌[1]。此外，有研究报道[3]部分肝炎或者肝硬化的患者也可出现轻度的AFP升高，但其升高特点常呈现一过性或反复波动性且血清含量一般不超过200ng·mL-1，随着受损肝细胞的修复，AFP逐渐恢复正常水平。由于AFP在转录水平上受到多种因素的控制，约三分之一的肝癌患者直至病故其AFP仍呈现阴性，同时血清AFP阳性又可见于其他多种恶性肿瘤。郑凤英[4]指出AFP联合糖类抗原199和癌胚抗原可用于卵巢癌的诊断；胡亦钦[5]认为AFP在胃癌中可呈现低水平的阳性表达，而这类胃癌极易发生肝转移或全腹腔转移；1985年Lshikura[6]等首次提出“胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach,HAS）”，其组织学表现和临床特点均与原发性肝癌的表现类似且血清AFP呈现阳性，此报道陆续被学者们[7-9]所证实。甲胎蛋白作为一种实验室指标，常用于警示多种恶性肿瘤病灶，其数值突然显著升高足以让人谈虎色变。

谢晶日教授在总结前人经验的基础上，通过多年临证研究，系统分析此类患者的病因病机，提出其致病的三个方面：即虚、瘀、毒。“虚”指脾虚，包括脾气虚、脾阳虚、胃阴虚三个方面；“瘀”责之于肝，包括气郁和血瘀；肝郁脾虚之病理产物交织日久则产生“毒”，即湿毒、热毒、痰毒。本病属虚实夹杂之证，病机可概括为“因病致虚，因虚得实，复又因实致病”。此类患者大多患有肝胆系统疾病史且平时性情急躁易怒，肝失调达日久则犯克脾土，脾胃受扰，水谷化生无权，一则气血精微匮瘠，无以荣养五脏，人体正气无力抗邪；二则脾失健运，湿浊内生，加之肝郁日久，郁火化热，热灼津液内生痰结，从化为毒，胶结难愈，虚、瘀、毒搏结肆虐，发为本病。其病变脏腑主要责之于肝、脾。

2 经验总结

2.1 虚则脾土瘠薄 《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则肠胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[10]脾作为后天之本，位于中焦斡旋之地，承载着人体的运化、升清、统血及输布水谷精微的职责，亦被称作“气血生化之源”，各脏腑之协谐均赖于脾胃之健运。当脾胃衰惫受损，无力腐熟水谷，机体五脏之气血精微无源供给，影响正常的生理功能，日久抗邪无力，邪寇丛生。AFP升高伴有脾气虚的患者可见消瘦乏力，食少纳呆，脘腹胀满等，谢师常用焦白术、炙黄芪、党参等扶脾益气；AFP升高伴有脾阳虚的患者可见畏寒肢冷，少气懒言，脘腹胀痛，喜温喜按，便质溏薄，常用小茴香、炮姜、乌药等温中行气；AFP升高伴有胃阴虚的患者可见脘腹胀满，饥不欲食，口干等，常用花粉、石斛、北沙参等养阴润燥。另外，谢师认为脾为脏，胃为腑，应遵循其生理特点，酌加消食导滞之品，如焦三仙、鸡内金等助脾健运；酌加枳壳、大黄等助胃肠通畅腑气。

2.2 瘀则肝络壅滞 肝为将军之官，其性动而主疏泄，是五脏气机调达之基础。《类证治裁》云：“木性升散，不受遏制，郁则经气逆……”[11]《读医随笔》提出：“凡病之气结、血瘀、痰饮、胕肿……皆肝气不能舒畅所致也。”[12]中医认为气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。故肝失调达，气机郁滞，可致肝络瘀塞，人体之气血经脉亦受牵连。再者《素问·宝命全形论》有云：“土得木而达。”《血证论》亦云：“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”[13]当AFP升高伴有肝气郁滞时，木郁土壅，脾失健运，亦可加重脾土瘠薄；五脏失养，复又气血甚虚，脉络不通。故此类患者临床可见：两胁胀满不舒，或见走窜痛，或见固定位置刺痛，每遇情志不舒时加重，舌质紫暗或紫斑，脉弦涩。调畅肝气谢师常使用对药，如香橼和香附、佛手和紫苏梗，相须为用，疗效显著。血瘀较重时，谢师善用水蛭、土鳖虫等虫类药祛瘀生新；较轻时，常用川芎、三七等补血活血。

2.3 毒则邪肆内扰 毒邪可分为外来毒邪和内生毒邪两方面，其酷裂性、顽固性和危害性极强，中医学中邪之甚者称之为毒邪。中医认为气有余便是火，当肝郁日久，郁亦可化热，日久酿为热毒；脾虚无力运化水液，津水停滞，聚腐秽浊，酿为湿毒；湿热互结，煎灼炼痰，胶结内扰，酿为痰毒；或当外邪内侵，内外合毒，毒邪肆疟，发为本病。对于肝病患者，此种情况大多伴有肝炎病毒的升高，谢师常用板蓝根、连翘等清热解毒之品对抗病毒。对于排外恶性病变而单纯甲胎蛋白数值升高的患者，根据舌苔脉象，四诊合参辨证归为此病机者，谢师常用薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英等清热燥湿，化瘀解毒。当热毒尤甚时，患者可见烦渴、燥热、舌苔黄腻，脉象滑数等，重用龙胆草、栀子、夏枯草以助清热之功；湿毒尤甚时，可见身体困倦沉重，带下臭秽等，重用泽泻、猪苓、茯苓等燥湿健脾；痰毒壅盛时，可见语无伦次、嗜睡等，重用石菖蒲，远志以豁痰开窍。当热、湿、痰胶结存在时，患者大多病情较重，预后较差。

3 验案举隅

患者，男，52岁，2016年10月9日初诊。主诉：右胁胀满不舒伴乏力1月余。患者因情志不遂出现右胁肋部胀满不舒，伴有疲劳乏力，时有胃脘部胀满、纳少、口苦。既往患有慢性乙型肝炎20余年，肝硬化2年。于2016年9月5日到哈尔滨医科大学附属第一医院检查，结果提示：肝功中ALT 558.1μ·L-1，AST 349.7μ·L-1；血常规中 PLT 43×109 L-1，HGB110g·L-1；肿瘤系列中 AFP 549.2ng·mL-1，CA19957.36μ·mL-1；DNA＜1.0E+3IU·mL-1；CT 示：肝硬化伴少量腹水，脾大，胆囊炎。遂立即住院治疗，入院后对症治疗，并完善相关检查，胃镜结果示慢性浅表性胃炎，MRI示胆囊炎、肝硬化改变、脾大、腹水（少量）。患者2周后复查肝功：ALT 45.7μ·L-1，AST 39.3μ·L-1；血常规：PLT 44×109·L-1，HGB 110g·L-1；肿瘤系列示：AFP 689.4ng·mL-1，CA199 46.73μ·mL-1。遵医嘱出院后继续口服药物。2016年9月23日再次于哈尔滨医科大学附属第一医院复查：肝功恢复正常，AFP升高至816.3 ng·mL-1，CA19940.37μ·mL-1，CT 示肝硬化、脾大、胆囊炎。AFP持续升高，辗转无策，后经人介绍就诊于谢晶日教授。就诊时患者面色萎黄，自觉右胁胀满不舒，脘腹胀满，纳呆，口干口苦，伴疲劳乏力，善太息，舌质紫暗，体胖大，苔黄厚腻，脉沉弦兼滑。谢师诊断为胁痛-肝郁脾虚兼瘀毒证，治则以疏肝健脾、化瘀解毒为主。予以处方：柴胡15g，佛手10g，紫苏梗10g，焦白术15g，茯苓15g，赤芍12g，栀子10g，白花蛇舌草20g，半枝莲 20g，金钱草 15g，郁金 10g，黄芩 10g，山慈菇6g，重楼6g，炙鳖甲6g，三七3g。水煎服，14剂，日1剂，早晚分服。10月24日二诊：服药后右胁胀满明显减轻，口苦减轻，但腹胀、纳呆症状改善不甚明显。复查结果示：肝功正常；AFP 511ng·mL-1，CA19933.46μ·mL-1；血常规：PLT 63×109L-1，HGB 130 g·L-1。上方加焦三仙10g、陈皮10g，14剂，水煎服。11月8日三诊：患者偶感乏力，余无明显不适，舌质暗红，苔黄腻少许，脉沉弦。复查AFP 287 ng·mL-1，CA19925.42μ·mL-1。上方减黄芩、栀子、金钱草、郁金，加炙黄芪20g、党参15g，14剂，水煎服。11月23日四诊：病史同前，未感不适，复查AFP 107.3 ng·mL-1，CA19912.3μ·mL-1。AFP 明显下降，上方去三七，再进20剂，并嘱其调情志，慎起居。12月15日五诊：复查AFP 8.2 ng·mL-1，CA1993.8μ·mL-1。病情稳定，继服14剂以巩固疗程。后患者多次复查，随访至今，未曾复发，亦未向恶性转化。

按：该患者疾病归属中医“胁痛”范畴，其右胁胀满不舒，伴见腹胀、乏力，不难辨证为肝郁脾虚证，再结合舌苔脉象，四诊合参可知其瘀、毒并见。患者就诊于谢师门诊时肝功转氨酶已恢复正常，既往患有慢性乙型肝炎、肝硬化，但其时趋于稳定，患者突然出现甲胎蛋白数值持续攀升20天，更加焦虑、急躁。根据所提供的检查，胃镜及肝脏核磁并未提示恶性肿瘤病灶，结合各种实验室检查结果，最终确立口服中药治疗。谢师依人定法，依法定方，确立治法为疏肝健脾、化瘀解毒。方中柴胡疏肝解郁，畅达气机，白术益气健脾，其中白术健脾燥湿利水，被誉为“补气健脾第一要药”[14]，炒焦更增其补益之功，二者共为君药；臣以佛手、紫苏梗疏肝理气，茯苓健脾燥湿，以助君药疏肝健脾；白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、重楼清热解毒，鳖甲软坚散结，三七化瘀止血，活血而不破气，共奏化瘀解毒之效。黄芩、栀子清肝火而不伤正，赤芍清热凉血、活血散瘀，金钱草、郁金入肝胆二经，行气、活血、解毒，共为佐药。此外，柴胡还可引诸药入肝经，功兼佐使之用。进服14剂可见AFP明显下降，故其后效方加减，纳呆尤甚加入焦三仙、陈皮以开胃，乏力尤甚加入炙黄芪、党参益气扶正。加减服至九周时化验AFP恢复正常，为巩固疗程再进14剂，预后良好。

4 结语

甲胎蛋白作为消化系统肿瘤标志物检测指标之一，广泛应用于临床，对肿瘤的诊断、疗效、监测及预后判断具有重要的意义，尤其对诊断肝细胞癌临床价值突出。跟师学习过程中，笔者发现临床上很多AFP升高的患者，并无明显不适症状，此类患者多伴有慢性乙型病毒性肝炎且病情相对稳定，仅在体检中发现AFP升高，并经过理、化、影像学检查排除恶性肿瘤。现代医学对此束手无策，中医药治疗本病从整体出发，辨证施治，疗效显著。谢晶日教授认为本病病变脏腑主要责之于肝、脾，病机可概括为“因病致虚，因虚得实，复又因实致病”，病理性质虚实相兼，虚为脾胃虚弱，实乃肝气郁结，二者常可相互影响，脾虚则易为肝木所乘，肝旺则更易乘袭脾土，终成肝郁脾虚之证，导致虚、瘀、毒互结于体内，发为本病。在治疗上，谢师注重肝脾同治，并灵活运用活血化瘀、清热解毒、燥湿化痰之法，取得了较为满意的疗效。谢师对该病治疗的独到之处，值得总结以推广。