五苓散治疗良性前列腺增生经验总结

邓经军

（福建中医药大学，福建 福州 350122）

1 现代医学对良性前列腺增生的认识

良性前列腺增生症，是老年男子常见疾病之一，为前列腺的一种良性病变。病变起源于后尿道黏膜下的中叶或侧叶的腺组织、结缔组织及平滑肌组织，形成混合性圆球状结节。以两侧叶和中叶增生为明显，突入膀胱或尿道内，压迫膀胱颈部或尿道，引起下尿路梗阻。其主要临床表现为尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁等排尿异常症状，并可继发膀胱结石、尿路感染、肾功损害等症状。前列腺增生症的病因尚不十分明了，目前认为与人体内雄激素与雌激素的平衡失调有关，但具体环节和机制目前仍不明确可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起[1]。治疗上外科主要采用经尿道电切除前列腺[2]，具有一定创伤性，但仍给病人带来不同程度的损害。内科治疗上主要使用5α-还原酶抑制剂和α-肾上腺素能受体阻滞剂两类药物[3]，前者代表药有非那雄胺、依立雄安，后者代表药有特拉唑嗪、盐酸坦索罗辛。这两类药物是分别针对构成前列腺增生症状的前列腺体积和平滑肌张力这两个因素进行治疗的，理论上联合用药治疗BPH会更有效，但一直存在争论。但是这类药物都是通过直接或间接的影响尿道平滑肌收缩和双氢睾酮的产生来改善患者症状，需长期甚至终生服药，但长期应用非那雄胺、坦索罗辛后会出现机体消瘦、贫血、骨质疏松、脱发等症状，严重影响患者生存质量，近年来，随着相关临床研究的不断完善，非那雄胺坦索罗辛等药物长期应用的副作用逐渐被临床医生重视。

2 五苓散治疗良性前列腺增生

2.1 五苓散治疗BPH的理论依据

良性前列腺增生症属中医“癃闭”范畴，癃闭之名首见于《皇帝内经》，如《素问·五常政大论》说：“其病癃闭，邪伤肾也。”《灵枢·五味》曰：“酸走筋，多食之，令人癃。”明确指出了癃闭的病因在于外邪伤肾和饮食不节，并认为本病的病机为膀胱及三焦气化不利，病位在膀胱。张仲景的《伤寒论杂病论》有关小便不利的记载中包含了癃闭的内容，提出病因病机主要是膀胱气化不利、水湿互结、淤血夹热及脾肾两虚，针对膀胱气化不利，提出了五苓散通阳化气利水治疗。五苓散见于《伤寒论》第71、72、73、74、141、156、244、386条，以及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第31条，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第4、5条。该方原为太阳经腑同病之蓄水证而设，以水蓄膀胱、气化不利为基本病机，治疗重在化气行水，水行气化则阳气宣通，故叶天士谓“通阳不在温，而在利小便”。临床上无论有无表证，只要是膀胱气化失常、水饮内停、小便不利者，即可选用。临床应用五苓散治疗前列腺增生的观察中发现五苓散能缩小增大的前列腺，明显改善BPH患者排尿功能[4]。

2.2 五苓散治疗BPH的加减应用

五苓散方中取泽泻利水渗湿为君药，茯苓、猪苓淡渗利湿，白术甘温健脾利湿为臣药，桂枝辛甘，通阳化气兼以解表为佐使，诸药合用，共奏通阳化气行水之功，解除小便不利，临床以小便不利、消渴、少腹苦里急、苔白、脉浮或浮数为辨证要点[5]，小便不利包括排尿等待而难出，尿频，尿线细，夜尿频多，尿后余沥不尽，尿道无涩痛，小腹胀满，故与前列腺增生症方证相应，临床应用中可选此方作为良性前列腺增生的通用方，并根据其他的临床表现灵活加减，现将常用加减经验总结如下：（1）若病久兼有瘀滞，症见面暗、肢体皮肤粗糙、小腹胀满疼痛、舌暗有瘀点、脉细涩者，可合用桂枝茯苓丸或者加用桃仁、大黄、牛膝、王不留行、穿山甲活血化瘀通络；（2）若兼有尿灼热、尿黄甚者血尿，舌红苔黄腻脉滑者，辩证为膀胱湿热者，则去桂枝、白术合用四妙散（组成：苍术、薏苡仁、黄柏、牛膝）或加瞿麦、萹蓄、车前子、黄柏等清热利尿；（3）若患者兼有平素畏寒手足逆冷夜尿多、神疲乏力、气短声低，脉沉细，辩证属肾阳衰惫者则加用炮附子、白芍、生姜（取真武汤之意）温振肾阳，行气利水，或合用金匮肾气丸；（4）若伴有头晕耳鸣、口干便结，舌红少苔，脉细数，辩证为阴虚者，则去桂枝、白术合用知柏地黄丸，滋阴降火、通窍利尿；（5）若兼见腹部肛门坠胀不适、便溏、神疲乏力，舌淡胖有齿痕，脉缓无力，辩证脾气虚者，则合用补中益气汤，益气健脾、通阳利尿。（6）合并前列腺疼痛者可合用芍药甘草汤，主要是取芍药缓急止痛之功，并可酌加桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀药。

2.3 验案举例

杨xx，男，82岁，既往有“冠心病、高血压、糖尿病”病史30余年，有“前列腺增生”病史20余年，长期服用“保列治（非那雄胺片）、盐酸坦索罗辛缓释胶囊”治疗，但渐见疗效欠佳，平时仍排尿困难、尿频、尿不净，3天开始出现排尿困难，自诉小腹胀满疼痛，会阴部至阴茎胀痛、尿后余沥不尽、口干，舌淡红稍暗，苔白厚，脉弦略滑。入院查腹部彩超提示前列腺增生。腹部平片：双输尿管、膀胱未见结石。尿常规：正常。根据辅助检查排除泌尿系结石、感染，西医诊断：良性前列腺增生。中医诊断：癃闭，辩证为膀胱气化不利，水饮内停。以五苓散通阳化气利水，处方：泽泻15 g，猪苓10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，白术10 g，水煎200 mL，早晚温服。3剂后排尿较前通畅，但仍感小腹胀满疼痛，会阴部自阴茎胀痛，考虑病久兼有瘀滞，于前方中加大黄6 g、桃仁6 g、川牛膝12 g，以活血化瘀通络，3剂后诸证皆好转，排尿基本通畅，无少腹及阴茎疼痛。

按：患者老年男性，阳气渐不足而影响膀胱的气化功能，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，以五苓散通阳化气利水，3剂后排尿较前通畅，但仍有小腹胀满疼痛，考虑患者癃闭病史20余年，病久淤血入络，不通则痛，故于次诊中加用桃仁、牛膝、大黄活血化瘀以通其络。

3 总 结

随着人口老龄化，人类的寿命在逐年增长，BPH的发病率较前相比大幅度提高，手术虽是目前最有效的处理手段，但给病人带来不同程度的损害。西药治疗存在诸多副作用，且长久疗效仍难令人满意。中医认为该病常因年老体弱，肾阳不足，命门火衰，正气亏虚，致膀胱气化无权，而溺不得出。其治疗首先应根据“六腑以通为用”的原则着重于通，以助膀胱气化而达小便自能之目的。中医药在治疗该病效果良好，副作用少，易被广大患者接受，但由于中医对该病的分型较多，且不同医家常有不同的分型，在临床应用中常有辩证选方困难等问题，从癃闭的主要病机出发，以五苓散为主方结合辩证加减治疗该病，体现了一病一方的特点，简单易于掌握，从而解决了中医难学难懂，证型分类多，无法准确辩证，难以遣方用药的困惑，且治疗效果显著，可广泛应用于临床。