冠心病合并糖尿病临床治疗的研究进展

辛 琦，孙洪涛

（内蒙古民族大学，内蒙古 通辽 028000）

糖尿病合并冠心病在临床十分常见，尤其随着我国患者年龄的增加，我国的发病率每年都在上升，严重威胁到我国人民的健康，同时也加重了家庭和社会的压力。新陈代谢疾病，这两种疾病都有共同的风险因素和风险因素：糖尿病和缺血性心脏病。许多科学研究证实，体内异常胰岛素的控制机制在糖尿病和心血管疾病、糖尿病和缺血性心脏病的感应方面发挥着重要作用，一旦出现全面效应，就会产生影响，进一步加快病人的发病率，对病人的生命和健康构成严重威胁。一般糖尿病的临床治疗是减少患者血糖水平，而糖尿病合并冠心病患者血糖升高，血小板不断积聚，其治疗手段为降低血小板凝聚力。本文研究了患冠心病和并糖尿病患者的临床治疗，并对研究结果进行综述。希望能够为今后冠心病合并糖尿病患者的临床治疗提供借鉴价值。

1 糖尿病合并冠心病的发病机制

糖尿病合并冠心病患者的致病因素比较复杂，在发病机制中包括多种不同的因素，通常与遗传和环境因素有关，与糖尿病缺血性心脏病一起发生。患者发病的机制包括以下几点：①高血糖。如果病人血糖含量高，血红蛋白含量增加，血红蛋白含量下降，病人血糖含量指数上升，血红蛋白携氧水平不断增加，导致患者集体的血糖指标不断升高，严重阻碍葡萄糖的进一步降解，抑制红血细胞的功能，增加脂蛋白的消耗，促进血小板的聚合。此外，高血糖还可能损害患者血管内皮细胞的功能，并使神经细胞更加复杂，加重患者的粥样硬化症状；②高血压。临床实践表明，老年糖尿病患者中有近一半患者合并患有高血压，同时高血压又是引起冠心病的风险因素，因此大多数患有高血压和冠心病的糖尿病患者都存在这种情况。与此同时，在评估血压控制良好的患者心血管发病纪律过程中发现，其心血管疾病的发病率远远低于未控制血压指标的病人。③高胰岛素血症和胰岛素抵抗。糖尿病患者很容易与高胰岛素和不同程度的胰岛素抵抗相结合，这可能会降低患者的内部抗氧化能力，阻碍胆固醇的消除，减慢血液流动，并加剧患者的疾病情况，严重影响患者健康状况；④脂类代谢紊乱。根据相关的流行病学调査结果表明，通常情况下糖尿病患者会伴有脂类代谢紊乱的情况，主要包括TG、LDL-C的指标升高等。且目前已经有相关研究证实，冠心病发病的原因是由于上述指标的紊乱，以LDL-C为例，当其氧化后，可升高各因子之间的级联反应，导致细胞的损坏情况不断增加，增加糖尿病患者的血液粘稠度，严重阻碍患者的血液供应正常进行。

1.1 高血糖

当患者的机体内部环境中发生高血糖病变后，体内的HBALC不断增多，导致患者体内血红蛋白携氧水平不断下降，再加上体内糖分降解受到一定程度阻碍，因此出现氧分离困难问题，导致机体内部缺氧;除此之外，患者体内的蛋白糖化终产物能够抑制红细胞膜变形能力，增加吞噬细胞对低密度脂蛋白的摄取量，对血小板的凝聚力产生一定的刺激作用；同时患者患有高血糖后，体内出现氧化应激反应，加大了对机体的血管损伤情况，加重冠心病病情，増加心肌缺血的危险性。

1.2 胰岛素抵抗

糖尿病患者身体机能紊乱，出现胰岛素抵抗能力下降、机体内部胰岛素水平过高的问题，因此患者机体抗氧化能力水平下降，损伤患者血管内皮部分，导致脂质的摄取含量不断增加，阻止胆固醇降解，增加平滑肌细胞繁殖数量，导致患者血流速度不断下降，加速动脉粥样硬化的速度。

1.3 高血压

统计表明，50%～60%的2型糖尿病患者中可能会合并高血压，高血压目前已经成为心血管疾病诱发的首要因素之一。葡糖的代谢紊乱可能会加剧肾动脉和系统动脉的硬化，然后增加周围阻力。与此同时，血糖水平升高很容易增加血量，增加肾脏负荷，造成水里钠延迟，然后导致高血压。

1.4 脂代谢紊乱

流行病学研究显示，糖尿病患者身体机能紊乱，脂代谢缓慢，并出现三高的问题，若不及时治疗，将导致并发性冠心病，患者体内的低密度脂蛋白胆固醇被氧化修饰，经过巨噬细胞吞噬后加强体内细胞因子之间的级联反应，损伤患者血管内皮细胞，增加患者体内血液粘稠度，减缓血液流速，影响患者机体供氧供血速度。

1.5 炎性反应

糖尿病病原体和缺血性心脏病也有炎症反应。糖尿病和冠状腺激素都是慢性炎症。内皮性失调、血压异常、异常和氧化应力加剧动脉栓塞和缓慢的血流速度。参与到糖尿病和冠心病的炎性反应过程的炎性因子主要包括肿瘤坏死因子、C反应蛋白、选择素、IL-6、细胞粘附因子等。总之，糖尿病及冠心病的发病机制非常复杂，各种因素之间存在着相互限制和相互作用，血糖水平不断提高，给患者血液循环造成巨大负担，增加了患者冠心病合并糖尿病的发病几率。

2 糖尿病患者代谢异常对冠状动脉的影响机制

肥胖、高血压、血脂乱、纤溶晦原激活抑制物升高、葡萄糖耐量减低、胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症等因素主要通过；（1）对血管平滑肌的增生产生一定刺激作用，有效促进体内的平滑肌细胞增殖并向内膜下进行迁移，加快患者体内粥样动脉硬化的形成；（2）高血糖严重可能直接导致患者的心肌细胞出现死亡，或氧化氮族产物增加，促进体内的异常基因表达或是出现氧化应激，激活细胞的凋亡能力，对细胞外的基质通路形成打通作用。患者患有高血糖后，体内毒性导致血管基底膜外间质蛋白出现糖化、血红蛋白糖化，增加细胞外基质，同时伴有一定的高胰岛素血症和胰岛素抵抗，最终损伤患者内皮细胞；（3）纤溶酶原抑制物增加，导致患者体内血小板对血栓烷合成酶抑制剂敏感度下降，增加血栓素A2的合成量，减少血管内皮前列环素I2的合成量，促进体内的血小板发生聚集，最终形成血栓；（4）对侧枝循环的建立产生抑制，患者患有高血糖后，其体内的血糖浓度不断升高，导致内皮功能失调，对NO的生成产生抑制作用；（5）影响患者心肌正常代谢，心肌细胞内的脂质颗粒积聚增加，促进脂肪酸氧化，氧化后的代谢物发生聚集，抑制细胞内酶系统活性，最终导致细胞浆中的钙离子分布情况出现异常，影响患者心肌的正常收缩和舒张。

3 糖尿病合并冠心病的特点

一些糖尿病患者的心肌梗塞的部位不同于冠状动脉狭窄部位，多数糖尿病患者的心电图检测异常。研究表明，60%以上的患者并未出现冠状动脉狭窄但心电图显示不正常，而仅有25%的无糖尿病患者出现心电图不正常的情况。一些专家和科学家认为，糖尿病患者冠动脉痉挛的原因是糖尿病对自主神经系统的影响更大，糖尿病患者的前列腺素分泌显著减少，纤维素活动也相应减少。因此，加快了基因酶的生产，促进了血液凝结，从而提高了血液的粘度。这些条件最终导致糖尿病患者患血栓症的可能性高于正常人群。因此，根据患糖尿病的老年患者特点，医生应当在临床诊断和治疗过程中注意无痛心肌梗塞的表现症状，以避免诊断错误或漏诊导致延迟治疗，或是治疗后期预后工作处理不到位等。因为患有心脏缺血性心脏病的糖尿病患者在心肌梗塞的发生时梗死面较大，且程度比较严重，更容易发生心脏病、心律失常和心脏破裂等情况。有关研究表明，糖尿病和缺血心脏病患者的死亡率和心肌梗塞再次发生率是非糖尿病患者的两倍，心功能不全发生率是未患糖尿病患者的四倍。这是由于血管动脉受损的严重性，糖尿病患者易导致血栓、血液循环系统障碍和大规模心肌梗塞。因此医生必须对糖尿病和缺血心脏病患者的心肌梗塞进行科学预测和及时检测，以避免影响日后生活质量和严重并发症。

4 西医治疗的相关研究

随着社会的不断发展和人民生活水平的提高，冠心病的发病率逐年上升，死亡率也在逐渐增加，2型糖尿病的发病率是正常人口的几倍之高，因此控制血糖水平是减少冠心病患者数量的一个重要因素。糖尿病是一种对人类健康产生严重影响的疾病。2型糖尿病是其主要的疾病之一，占糖尿病总数的90%。其慢性并发症，尤其是大血管病变等症状目前仍然难以治疗，糖尿病患者残疾和死亡的主要原因也是如此。最近的研究表明，糖尿病患者的缺血心脏病发病率远远高于非糖尿病患者。因此，临床认为糖尿病和冠心病的发病风险相同。糖尿病患者的高血糖、血液过度凝结和胰岛素抵抗可能导致冠心病。因此，对于糖尿病患者来说，减少冠心病的发生，应当注意对高血压、高血糖、特别是餐后高血糖的积极预防，但是，由于糖尿病合并冠心病的致病机制比较复杂，因此还需要继续深入研究和治疗。西方医学长期研究糖尿病的症状和冠心病的复杂性，现综述如下：

冠心病合并糖尿病患者的生存率明显低于非糖尿病的冠心病患者。因急性冠脉事件而死亡的患者中糖尿病患者超过30%。因此应给予积极有效的治疗，包括控制血糖、血脂水平，稳定血压，抗血小板聚集以及纠正其他危险因素，如戒烟等。控制体重、适当运动等健康的生活方式是治疗的基础。控制血糖可以选择口服降糖药，因已存在合并症多建议使用胰岛素，尤其在急性心梗患者不建议口服降糖治疗。DIGAMI试验建议心肌梗死急性期使用胰岛素治疗，最好坚持使用至出院后3个月。流行病学研究结果显示，患者的血糖水平不断增加，其发生心血管疾病的危险性也不断升高；胰岛素抵抗（ISR）对粥样动脉硬化产生刺激，加速硬化速度，粥样硬化与脑卒中发病、心肌梗塞及周围动脉硬化产生直接联系。最近研究资料表明胰岛素增敏剂（Thiazplinediones，TZDs）能够对血糖的升高产生一定控制作用。TZDs能够激活过氧化物酶的受体激活，并产生连接作用，形成激活受体（PPAR2γ），降低ISR水平，有效改善血糖升高症状。常用药物包括罗格列（rosiglitazone，文迪亚）和匹格列酮（pioglitazone）等。由于PPAR2γ活性具有一定的消炎、抗炎作用，因此对粥样动脉硬化具有一定的抑制作用。

降脂治疗首选他汀类药物。Elkenes等研究表明，服用辛伐他汀可以减少糖尿病患者急性冠脉综合征及脑卒中的发生。氯吡格雷及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用冠脉内血栓形成及冠脉成形术后再狭窄的发生率减少。约1/3的心肌梗死患者合并糖尿病，因此在严格控制高血糖、高血压、高血脂的同时，积极的行冠脉血管重建术是有一定意义的。在接受冠脉血管重建的患者中，糖尿病约占1/4，但是术后的结果往往比非糖尿病患者差很多，再狭窄率高。

支架植入术（PCI）和使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，随后介入和外科手术的技术进步局限了一些早期研究结果的有效性。糖尿病冠脉支架术尽管增加了内皮增生，但可获得更好血管造影效果，并可防止再狭窄，这些都说明糖尿病人冠脉支架术有可能提高疗效，然而，直到目前的研究结果相互间还有抵触。ARTS试验中观察112例糖尿病患者，CABG组的1年死亡率要比P组低（3.1%比6.3%）。因为再次接受血管重建时的意外发生率较高，所所以在糖尿病组中行PCI（63.4%）与CABG（84.4%，P＜0.05）以及PCI治疗的的非糖尿病患者相比，其无不良事件生存率是最低的（63.4%）。相反，糖尿病和无糖尿病的病人接受CABG手术后年的无不良事件生存率相近（84.4%和88.4%）。但对于糖尿病的病人，外科手术是导导致脑卒中（CVA）的危险因素（4.2%比支架组的0%）。表明糖尿病接受CABG手术是引起CVA的独立危险因素。

5 糖尿病合并冠心病患者的综合治疗研究

对糖尿病和缺血心脏病患者的临床治疗通常使患者能够保持平静的休息状态，因为情绪容易引起冠心病患者发病，良好的治疗环境能够帮助患者排除治疗顾虑，积极配合医生接受抗逆转录病毒治疗和血压治疗、吸入氧气、冠心动脉发育、缓解疼痛、中枢氧消耗减少。此外，还必须控制患者的血糖水平，以避免血糖过高，使病人的状况更加恶化，并改善患者的电解质紊乱的现象。但是，必须注意的是，在降低血糖的过程中，医务人员必须注意患者的血糖水平，以减少过快降糖出现低血糖的现象，因为低血糖可能导致心肌梗塞加重，使心肌梗塞患者的心脏更加疲惫，并使疾病恶化程度增加最终导致严重并发症。因此，在治疗病人过程中，有必要合理地降低血糖水平，且必须保持患者的血糖高于正常人的血糖水平，以避免不必要并发症产生。

患有糖尿病合并冠心病的患者应针对性实施综合施治，治疗项目包括患者粥样硬化、糖尿病、基础疾病治疗，有效改善患者的血压、血糖水平以及血脂情况，同时为患者提供一定的生活指导，帮助患者快速恢复正常生活。

5.1 血糖管理

李俭强等的报道指出，高血压合并冠心病患者的血糖水平管理工作非常重要。葡萄糖的代谢异常是糖尿病和冠心病病患者的一个重要因素。血压问题、脂质变化和葡糖代谢紊乱引起的神经元问题加剧了心血管疾病的风险。（1）控制患者的血糖水平是治疗冠心病合并糖尿病的重要办法。改善患者血糖水平能够直接起到降糖作用，因此应该积极重视患者的饮食规律和习惯问题。控制饮食的关键在于限制卡路里摄入量，提高体内胰岛素的科学抵抗力，以增加血糖水平的稳定程度。（2）抗逆转录病毒药物应用程序能有效控制病人血糖的稳定性，避免心脏负荷增加。降糖药的种类较多，通常包括能够促进胰岛素分泌的促胰岛素分泌剂，能够对血糖的上升起到一定控制作用、抑制葡萄糖异生。限制葡萄糖摄取量的双胍类药物，对肠道的吸收产生作用，抑制患者发生2型糖尿病、抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶、甘蔗糖酶水解的α糖苷酶抑制剂。以及能够提升患者体内对胰岛素敏感程度的胰岛素增敏剂和能够直接作用于高血糖患者体内血糖水平的胰岛素等。（3）调整生活方式可以有助于病人加强锻炼，提高免疫力和抗药性，减少肥胖，戒烟喝酒，控制情绪变化，减少心血管事件的风险因素。（4）血糖控制在糖尿病患者的日常生活中起着非常重要的作用。维持血糖稳定是控制糖尿病、复杂缺血心脏病和可能发生的各种不良事件的有效手段，需要医生、护士、家庭成员和患者共同进行观察。

5.2 血压控制

糖尿病患者各项生理机能紊乱，常见血压水平不断变化，此现象在合并冠心病患者中也十分常见，而血压水平较高极易引发心血管安全风险，因此控制血压水平十分重要。相关研究表明，控制患者血压上升能够有效降低患者心血管事件发生率，降低安全事故的发生概率。目前临床治疗糖尿病合并冠心病患者的主要药剂包括血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，二者对患者临床治疗效果显著，其能够在一定程度上改善因糖尿病致心力衰竭的症状。除此之外，还应对未诊断出明确患有高血压但血压水平不是十分稳定的患者做出健康指导和宣教工作，控制患者情绪，并实行血压监测，避免发生高血压风险。

5.3 血脂控制

糖尿病合并冠心病患者存在高TG、高LDL-C等血脂异常问题，血脂异常会改变血液动态和血流变化，降低血液中氧气的输送能力，增加患者机体的负担。因此，应当积极利用他汀类药物来治疗他们的症状，以保护他们的生命健康。目前除了他汀类药物，贝特类药物已被证明对改善糖尿病患者的血液脂质有效，但由于缺乏适当的研究，因此需要进一步的临床诊断，以确定药物的效果和安全性。

5.4 抗血小板治疗

血小板异常和纤溶活性的改变易造成斑块破裂引发血栓，造成心血管安全风险事件，针对此类患者应积极实施氯吡格雷、阿司匹林等药物进行抗血小板治疗。据相关研究显示：两种药物联合应用，可有效降低心血管安全风险事件发生概率，大约可以降低20%～30%左右。

5.5 溶栓治疗

心肌梗塞是糖尿病的轻微症状，患冠心病的原因是由于患者长期缺血性心肌梗塞引起。血栓疗法是治疗心肌梗塞的有效方法。研究认为，血栓治疗应在诊断初期开始时进行。在冠状动脉疾病发病后3小时内进行静脉血栓治疗，其效果与佩冠状干预手术相当。

5.6 介入手术

冠状干预（PCI）的目的类似于血栓治疗，这种治疗的目的是实现血管血液循环。PCI的差异治疗可以应用血液通路积极改善以及血管扩张来进行治疗，但治疗过程中需要与造影技术共同实施，治疗路径通常是通过患者的股动脉、径向动脉进行。

6 总结及展望

综上所述，冠心病与糖尿病有着密切的联系，遗传及生活环境对二者的发病均有影响。冠心病合并糖尿病患者在没有禁忌的情况下，应给予冠心病二级预预防，包括使用他汀类药物，B受体阻滞剂，ACI，抗血小板聚集药物。在严格控制血糖、血脂及血压的同时，行冠脉血管重建术可以改善生存质量及心功能，减少MACE事件发生的几率。但是再狭窄率及再次血管重建的几率高于非糖尿病患者，支架的血栓的形成率也较高。既往研究认为对于合并糖尿病的多支病变患者，CABG在减少死亡率方面优于PCI，但是随着药物涂层支架和糖蛋白mb/mIa受体拮抗剂的使用，需要重新评价CABG及PI，新的研究正在对两种血管重建方式进行比较。临床治疗应该根据患者的不同症状实施针对性治疗措施，且避免单纯考虑某种因素单纯导致的糖尿病合并冠心病，应该综合考虑临床症状，如是否出现肾衰竭、蛋白尿，患者心肺功能是否正常以及是否具有全身性疾病等，科学考虑患者的预后工作及治疗手段的科学性，为患者推荐最佳的治疗方式。

[1]Rask-madsen C,BuonomoE,LiQ,et al.Hyperinsulinemia does not change atherosclerosis development in apolipoprotein E null mice[J].JIArterioscler Thromb Vasc Biol,2012,32(5):1124-1131.

[2]陈 惠,孙朦朦,安 然,等,丹参饮在心血管疾病中的应用研究[J]吉林中医药,2013,3(1):27-30.

[3]吴 洋.人参皂苷Rb1对糖尿病心肌缺血再灌注损伤的影响及机制研究[D].武汉:武汉大学博士论文,2011:23-24.

[4]陈 静,耿厚法,孙 琳.FTO IS9939609多态性与2型糖尿病合并冠心病的相关性[J].山山东大学学报,2012,50(7):10-14.

[5]徐 丹.老年糖尿病合并亚临床甲减患者与血脂、代谢综合征的临床经验总结分析[J].中国实用医药,2015,10(8):28.3-284.

[6]黄红霞.双心护理对冠心病合并糖尿病患者病情管理能力及生活质量的影响[J].实用临床医药杂志,2015,19(4):10-12.

[7]孙 丹,张薇薇,辛乃冰,等.2型糖尿病合并冠心病息者252例临床特征分析[J].中国现代药物应用,2015,9(6):13-14.

[8]卫灿红.益气养阴泄热逐瘀法治疗糖尿病冠心病临床研究[J].亚太传统医药,2015,11(4):102-103.