血压变异性与卒中的预后

柴琴琴，武崇光，林杰，武一平

血压变异性（blood pressure variability，BPV）即血压的波动性，正常生理情况下，短时BPV主要受压力反射调节，长时BPV受自主神经功能调节，交感神经和迷走神经对血压的调控使血压保持平稳波动。病理状态下，动脉血管的弹性功能明显下降，血管中容量负荷增加，作用于血管与血液的神经、内分泌功能亢进或减退，可引起病理性血压变异[1]，另外环境、情绪、运动、姿势等因素，亦可不同程度地影响血压的变化。在脑血管病的急性期，由于脑血流自动调控功能受损，短时血压变异使脑灌注压的波动加剧，因此可能与早期病灶转归存在相关性[2]。

BPV包含多项指标，收缩压变异性（systolic BPV，SBPV）及舒张压变异性（diastolic BPV，DBPV）均包括标准差（standard deviation，SD）、变异系数（coefficient of variability，CV），如日间收缩压/舒张压标准差（daytime systolic/diastolic blood pressure standard deviation，dSSD/dDSD）、日间收缩压/舒张压变异系数（daytime systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，dSCV/dDCV）、夜间收缩压/舒张压标准差（nighttime systolic/diastolic blood pressure Standard Deviation，nSSD/nDSD）、夜间收缩压/舒张压变异系数（nighttime systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，nSCV/nDCV）、24 h收缩压/舒张压标准差（24 hours systolic/diastolic blood pressure Standard Deviation，24 h SSD/24 h DSD）、24 h收缩压/舒张压变异系数（24 hours systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，24 h SBPCV/24 h DBPCV）等，除此以外，还有其他相关指标影响卒中的预后。

1 BPV与缺血性卒中

1.1 BPV与脑梗死 高血压是脑梗死的独立危险因素[3]，有研究发现，BPV与高血压患者靶器官损害（包括颈动脉粥样硬化、左心室肥厚、心力衰竭、心律失常等）有关[4]，75%的脑梗死患者合并有高血压[5]，并且有些影响高血压的因素也是脑梗死的危险因素。之前的研究多关注血压的平均水平与脑梗死预后的相关性，随着BPV概念的提出，现有研究认为，BPV比血压的平均水平对脑梗死患者的预后影响更大[6]，特别是SBPV与功能预后不良显著相关[7]，改善BPV比单纯降血压在治疗上更有价值。就急性前循环缺血性卒中而言，Adam de Havenon等[8]研究结果证明BPV的增加与其不良的预后有关。脑梗死急性期，由于大脑自动调节功能受损，脑血流灌注取决于全身系统的血压，其降低或升高将导致脑内灌注不足或过度灌注[9]，灌注不足会导致梗死灶的进一步扩大，全身血压即便是较小程度的降低，也会增加脑缺血的风险[9]，不利于挽救缺血半暗带的细胞功能；过度灌注会加重缺血区域脑组织的水肿及出血倾向，并升高脑梗死出血转化的风险。异常的BPV损伤血管内皮细胞的结构和功能，导致血管内膜-中层厚度增加和动脉硬化以及动脉粥样硬化斑块的形成[10]，是导致脑梗死的另一个关键原因。

Latha Ganti Stead等[11]研究发现，发病24 h内入院的急性期脑梗死患者SBPV和DBPV均与患者不良的功能结局和早期死亡有关。石铸等[2]研究发现非心源性脑梗死急性期患者24 h的SBPV与早期神经功能恶化有关。Jong-Won Chung等[12]研究了急性期脑梗死患者72 h的BPV，发现其与72 h内出现的早期神经功能恶化有关，但也有研究显示发病72 h内的BPV与患者出院后的预后无关[13]。Kenji Fukuda等[14]发现在急性缺血性卒中发病的亚急性期，BPV与3个月的功能预后相关。另外，BPV与脑梗死患者出血转化独立相关[15]，这也是导致脑梗死预后不良的一个危险因素。不过也有研究得出相反的结论，显示BPV对急性缺血性卒中的预测及临床预后无意义[13]。

1.2 BPV与脑梗死超急性期静脉溶栓 有研究发现应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗后24 h SBPV与溶栓预后独立相关[16-19]，Lars Kellert等[20]分别对28 976例患者2 h和24 h内的收缩压进行分析，发现收缩压（5.5%的变异）是最有影响力的，可显著改善功能结局的预后。急性脑梗死后大脑对缺血产生反应，自我调节提高脑灌注，导致血压升高，然而溶栓后血管的再通，使大脑自我调节功能的敏感性受损，血压不稳及血管的痉挛舒张等可能导致神经功能区域的缺血或缺血再灌注损伤，最终影响预后。另有研究显示溶栓后24 h SBPV越大，越不易达到早期脑组织再灌注，这可能是导致神经功能损害不良结局的原因[21]。

对于溶栓后症状性颅内出血，有研究显示其与溶栓后SBPV有关[10，16]，但Lars Kellert等[22]的研究认为，静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）后，BPV虽影响患者的预后，却不增加颅内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）/症状性颅内出血（symptomatic ICH，sICH）的风险。溶栓后血压的波动可能增大血管管壁的收缩舒张幅度，导致血管内皮细胞冲击性损伤，血管壁完整性的破坏及通透性的增加，可能是导致溶栓后出现症状性出血的原因。另外脑梗死发生时，脑血流自动调节机制受损，缺血半暗带血液供应依赖于灌注压，溶栓后当责任血管不完全再通或侧支血管开放不良时，即使小的血压变化也可导致低或过度灌注，若此时血压突然升高，可加重缺血引起的血管损害导致出血转化[23]。

1.3 BPV与短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 既然BPV与脑梗死的预后有关，有人就将研究对象选定TIA患者，并发现BPV越大，TIA进展为脑梗死的风险越高[24]。有人将TIA细分为前、后循环，并发现BPV对后循环TIA影响较前循环更大，特别是SBPV与TIA的关系更为密切，并分析其原因为BPV增加了动脉粥样硬化的风险，特别是SBPV可能对血管内皮的损害及动脉粥样硬化的影响更为严重；而前、后循环系统本身的血管解剖特点，可能是导致BPV对其影响差异的所在[25]。另外，有研究认为对于急性缺血性卒中或TIA后复发性卒中，长期SBPV较短期的更有价值[26]。目前此类研究较少，仍需大样本量进一步证实。

2 BPV与脑出血

脑出血的血压管理一直是热点，大量研究分析了脑出血急性期是否需要强化降压及血压应降到何值，2011年美国心脏病协会/美国卒中协会自发性脑出血管理指南也给出了血压管理的建议[27]。血压值对脑出血预后的影响是肯定的，那么BPV对急性脑出血患者预后的影响如何呢？有研究显示急性脑出血最初24 h的SBPV与神经功能的恶化及不良结局独立相关，抗高血压治疗控制血压的稳定性可能改善临床疗效[28]。

脑出血死亡的主要原因是早期血肿的扩大[29]，早期血肿变化主要集中在出血后24 h内[30]，有研究显示最大收缩压是早期血肿扩大的独立危险因素[31]。此外血压波动可能促进脑血肿周围水肿的扩大，而受损的血管更容易受到血压波动的影响，BPV影响血流量和脑灌注，进一步引起继发性脑损伤[32]。因此，将血压降低的同时，我们也应该关注BPV，不仅要注意急性脑出血24 h BPV，更应该关注患者长期的BPV，根据结果调整降压药物，保持血压的平稳性，医生也应关注脑出血患者的长期BPV，进一步研究其与预后的关系。

3 小结

目前大量的研究证明BPV与卒中的预后相关，可作为预测的独立指标，有学者提出夜间BPV对卒中预测及诊断的价值更高[33]。所以在众多的BPV指标中，如何选择有效的预测指标，还需要大样本实验及循证医学的证据，当然制定合理的BPV指标也有待进一步研究。

对于BPV的监测，首先要消除白大褂现象，血压监测应用长程动态血压监测，合理调制时间间隔点，搜集大量数据进行分析；其次研究不同降压药物干预后BPV对卒中预后的影响，可帮助医生更好地选择降压药物；此外对患者进行长期随访、健康教育等，不仅关注发病24 h内的BPV和住院期间的BPV，还要关注患者出院后长期的BPV，因有研究发现血压的长程变异影响脑微循环，导致脑微出血和脑深部白质病变，为卒中不良预后的独立危险因素[2]。因此注意BPV、平稳降压、合理应用降压药物仍是临床工作的重点与难点。

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