加快构建区域性卒中急救网络建设

张玉生，徐安定

1 我国卒中疾病负担：形势严峻

卒中对人类生命和健康危害极大，具有发病率高、致死率高、致残率高、复发率高、经济负担重等特点，且有年轻化趋势，已经成为全球重大的公共卫生问题。最新流行病学数据显示，我国卒中年龄标准化的患病率、年发病率和死亡率分别为1114.8/10万、246.8/10万和114.8/10万[1]。欧美等发达国家卒中发病率和病死率已逐渐下降，但我国卒中发病率仍以每年8.7%的速度递增，明显高于全球卒中总体年发病率[2]。我国卒中负担严重，农村地区尤为明显，呈现明显地理分布差异，北部和中部地区卒中负担最重。据估算目前我国每年有240万新发卒中，110万死于卒中，1110万卒中幸存者[1]。卒中仍是我国重要的致死和致残性疾病。在新发卒中患者中，缺血性卒中约占70%。因此急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）救治水平直接影响到我国居民生命健康和生活质量。

2 缺血性卒中血管内治疗：新的利器

目前AIS最有效的药物治疗仍是重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓，但溶栓治疗有严格时间窗限制，最佳时间是在发病3 h之内，最长不超过4.5 h[3]。2014年开始，血管内治疗大血管闭塞性AIS获益的7项研究相继发表[4-10]，不仅明显改善发病3个月的神经功能，而且持续存在2年[11]。值得强调的是，上述研究中大多数患者接受的是早期静脉rt-PA溶栓基础上桥接血管内治疗，不仅疗效显著，且死亡率、脑实质出血和症状性颅内出血风险均无明显增加[12]。同时，血管内治疗随着时间窗延长，3个月时预后良好的概率逐渐下降，而时间窗超过7.3 h后将无显著获益[13]，提示血管内治疗也强调时间的紧迫性。最新发表的应用弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）或计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）评估临床半暗带分诊醒后及晚发表现的卒中应用Trevo行神经介入治疗（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究结果更是发现，如果多模式影像学发现足够的不匹配区，血管内取栓时间可延长至发病后24 h[14]。该研究为医院之间转运救治AIS患者提供了新契机，意味着更多AIS患者将可能从区域性网络医院转诊中获得治疗机会。上述这些突破性研究进展说明血管内治疗是AIS治疗“新的利器”，对全球卒中治疗策略产生划时代影响。目前国内外脑血管病治疗指南均对前循环大血管闭塞引起的AIS推荐血管内治疗，如果发病4.5 h内应采用静脉溶栓基础上的血管内桥接治疗[15-16]。

3 区域性卒中急救网络建设：新时代需要

时间就是大脑！AIS早期再通每延误1 min，患者大脑将损失190万神经细胞。对于适合血管内治疗的患者，再灌注时间每延迟1 h都将导致残疾程度加重（绝对风险差异为-6.7%）及功能独立比例明显下降（绝对风险差异为-5.2%）[13]。因此，对于AIS患者无论静脉溶栓还是血管内治疗，减少院前和院内延误、缩短抢救时间是重中之重。溶栓和血管内治疗开始时间越早，再灌注时间越短，总体临床预后越好。静脉溶栓时从就诊至静脉溶栓时间（door-to-needle time，DNT）要求控制在60 min之内；血管内机械取栓时，要求患者从就诊到股动脉穿刺时间控制在60 min之内，就诊到血管再通时间在90 min之内[15-17]。AIS急救对时间要求的特殊性，决定了卒中急救模式应遵循就近原则，将卒中患者尽早送到有条件开展溶栓和血管内治疗的医院。我国卒中流行分布地域广泛，医疗体系复杂多样，不同医院卒中救治服务质量和水平参差不齐。因此，构建高效的区域性卒中急救网络建设是新时代发展的迫切需要。

欧美和日本等发达国家在卒中防控和急救等方面已取得明显成效，并积累了宝贵经验，不仅有效遏制了卒中发病率增长趋势，在卒中急救方面也获得了显著成果。目前，这些发达国家AIS静脉rt-PA溶栓率可高达20%～30%[18]，大大降低了卒中致残率，提高了患者生活质量。发达国家在卒中救治方面取得的成就，与其完善的卒中急救网络建设密不可分。

我国区域性卒中急救网络建设起步较晚。2015年11月笔者单位作为综合卒中中心牵头建立了“广州市天河区AIS急救网络体系（Tianhe Regional Stroke Rescue Network）”，该体系纳入近10家医院，建立了有效的卒中网络联系、双向转诊、卒中绿色通道等，促进网络基层医院积极开展静脉溶栓，适合转运的患者及时转运到综合卒中中心接受血管内治疗，明显提升了区域内静脉溶栓和血管内治疗数量，且改善了患者预后，起到巨大社会效益和示范效益。目前，北京、上海、重庆、浙江等多地均建立了形式、机制和内容多样化的区域性卒中急救网络。建立高效的区域性卒中急救网络不仅有利于合理分配医疗资源、降低医疗成本、提高医疗服务质量，更为重要的是为AIS急救赢得黄金抢救时间，直接改善卒中患者预后。加速我国区域性卒中急救网络建设也完全符合目前国家的医疗资源下沉、医联体建设以及专科联盟建设的策略，值得高度重视。

4 构建区域性卒中急救网络：若干建议

区域性卒中急救网络建设作为中国卒中中心建设的重要内容之一，对提升我国卒中医疗服务水平具有重要作用。虽然我国区域性卒中急救网络建设已初见成效，但仍任重道远，远远不能满足广大卒中患者的需要。结合国内外经验及我们实际运作中的体会，我们提出以下加快构建区域性卒中急救网络建设的建议。

在政府主导，国家/省级卒中质控中心统筹规划下，结合地域人口分布、交通条件、医疗资源配置等因素，加快打造覆盖本区域的“1小时卒中黄金救治圈”，逐渐建立“全国卒中1小时黄金救治圈地图”。

呼吁区域内的综合卒中中心，或能进行血管内干预的医疗中心和邻近二级医院建成若干区域卒中急救网。根据中国卒中中心建设指南要求区域内所有二级医院按卒中中心建设标准积极开展静脉溶栓等规范化诊疗，并持续改进医疗服务质量[19]。综合卒中中心应通过多种远程医疗手段或医疗资源下沉策略直接指导区域内医院全面开展AIS的静脉溶栓。

建立完善安全、高效的区域内卒中患者双向转运体系。在患者出现卒中或可疑卒中时，当地全科医生在进行初步诊断和处理的同时尽快与专科医生联系，及时转到卒中中心进行相应处理；而在卒中中心治疗的患者诊断明确、病情稳定后，再回到社区医院继续治疗，这样既可降低卒中患者死亡率和致残率，又能减轻患者经济负担和心理压力。对于可疑大血管闭塞引起的AIS患者转运不应机械地遵循就近原则，而应及时转运到区域内能开展血管内治疗的卒中中心。美国118家医院资料显示，对于血管内治疗卒中患者，直接在高级卒中中心接受手术，较由初级卒中中心转运至高级中心后手术的病死率和死亡指数更低，且转运距离越远，死亡风险越高[20]。西班牙研究也发现距离综合卒中中心越远，血管内治疗率越低，发病到穿刺时间越长[21]。但是，法国研究显示，“溶栓后转诊”（drip-and-ship）模式，即卒中患者在初级卒中中心进行静脉溶栓后转运至高级卒中中心进行血管内取栓治疗同样可以使大血管闭塞性AIS患者获益，3个月预后与直接到高级卒中中心救治患者没有显著差异[22]。

充分利用互联网、物联网等信息技术手段，优化区域内卒中患者呼救和转运模式，使院前急救和院内救治有效融合，构建畅通的卒中绿色生命通道，尽量缩短院前和院内延误时间，使更多AIS患者从早期血管再通治疗中获益。

加强区域内卒中中心与社区卫生服务中心的合作联动，建立长期稳定的协作关系，打造职责清晰、资源共享、合作共赢的区域性卒中专科联盟医疗联合体。在综合卒中中心引领下搭建高水平区域性卒中救治服务平台，不断提高卒中医疗质量，降低卒中发病率、死亡率和致残率。

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