造血干细胞移植治疗小儿白血病的临床研究

乔明吟

作者单位：450053 郑州大学附属郑州儿童医院血液科

白血病是由于造血干细胞在分化过程中阻滞、过度增生，并浸润到各组织、器官，引起发热、贫血、出血等一系列临床表现的造血系统恶性增生性疾病[1]。白血病在我国小儿恶性肿瘤中发病率最高，多为急性白血病。随着近年来临床造血干细胞技术及造血干细胞来源的不断改进与完善，移植成功率不断上升，越来越多的白血病患儿获得长期生存的希望[2]。本研究旨在探讨造血干细胞移植治疗小儿白血病的临床效果。现将报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 本次研究对象选取我院2011年3月至2016年2月白血病患儿41例(研究组20例行造血干细胞移植，对照组21例接受常规化疗)。研究组患儿中男性14例，女性6例；年龄2～14岁，平均(8.31±4.24)岁；单倍体相合移植10例，同胞移植7例，非亲缘移植3例；急性淋巴细胞性白血病12例，急性髓性白血病5例，慢性粒细胞白血病3例。对照组中男性14例，女性7例；年龄2～15岁，平均(8.26±4.31)岁；急性淋巴细胞性白血病11例，急性髓性白血病6例，慢性粒细胞白血病4例。两组患儿一般资料比较，P＞0.05，可对比。纳入标准：所有患儿均通过实验室及临床检查确诊为白血病；患儿监护人对本研究知情，且自愿签署同意书。排除标准：有严重心、肺、肾等重要器官功能障碍患儿；移植前有严重感染的患儿；病例资料缺失患儿。

1.2 方法

1.2.1 移植前预处理方案及移植方式 移植前预处理方式：①14例采用以白消安＋氟达拉滨＋阿糖胞苷为基础的预处理方案。白消安(国药准字H33020770)4 mg/(kg·d)，移植前5～7 d口服；氟达拉滨(国药准字H20054378)40 mg/(m2·d)，移植前3～7 d静脉滴注；阿糖胞苷4 g/(m2·d)，移植前3～7 d静脉滴注；另加用抗胸腺细胞球蛋白5 mg/(kg·d)，移植前2～5 d持续8 h静脉滴注。②6例患儿采用以全身放疗为基础的预处理方案。放疗总量为850 cGy，于移植前1～2 d进行，2次/d，剂量率为5 cGy/min，结束后开始预处理；阿糖胞苷6 g/(m2·d)，移植前5～7 d静脉注射；氟达拉滨40 mg/(m2·d)，移植前3～7 d静脉滴注；抗胸腺细胞球蛋白5 mg/kg·d，移植前2～5 d持续8 h静脉滴注。移植方式：3例患儿采用骨髓和外周血造血干细胞移植，其余17例患儿均采用外周血造血干细胞移植。供者干细胞动员采用重组人粒细胞刺激因子注射液(国药准字S19990049)6 μg/(kg·d)皮下注射，持续用药4 d后，应用美国百特公司生产的CS-3000plus型血细胞分离机采集造血干细胞。

1.2.2 移植物抗宿主病及并发症预防 移植物抗宿主病：环孢素A＋甲氨蝶呤＋吗替麦考酚酯方案。环孢素A 2.5 mg/kg于移植前10 d开始静脉输注，至患儿肠道功能恢复正常时改为口服，其血药浓度一般为150～250 μg/L，浓度＞300 μg/L时适当减量，至无移植物抗宿主病表现时再口服至半年左右停药；甲氨蝶呤(国药准字H20054692)于移植后第1天予以15 mg/m2静脉滴注，第3、6、11天予以12.5 mg/m2静脉滴注；吗替麦考酚酯(国药准字H20031240)1 g/d，移植前10 d开始口服，移植后30 d减量，若无移植物抗宿主病表现，至移植后90 d停用。若患儿出现急、慢性移植物抗宿主病情况，在此用药基础上加用甲泼尼龙等药物治疗。并发症：移植前研究组患儿均常规清除潜在感染灶，预处理前1 d进入层流病房，予以无菌饮食，常规预防真菌、细菌、疱疹病毒以及卡氏肺囊虫病等感染。预处理期间常规水化、碱化尿液，予以美司钠预防出血性膀胱炎；予以低分子肝素、前列地尔预防肝静脉闭塞症。移植后根据患儿具体病情加用丙种球蛋白以增强免疫力。

1.2.3 移植证据的检测 研究组患儿移植后1个月均采用(STR-PCR)短串联重复序列-聚合酶链反应半定量方法检测供受者造血细胞嵌合状态，并通过观察典型的急性移植物抗宿主病间接证实供体细胞成功植入。造血重建标准[3]：中性粒细胞＞0.5×109/L，持续3 d，且在连续7 d不输血小板的情况下，血小板≥20×109/L。

1.2.4 对照组常规化疗方案 长春新碱(国药准字H20065857)1.5～2 mg/(m2·次)，第1天静脉滴注；门冬酰胺酶 (国药准字H20065348)6 000 U/m2，第1～7天静脉滴注；多柔比星30 mg/(m2·d)，第1～3天静脉滴注；泼尼松(国药准字H33021207)40 mg/(m2·d)，第1～7天口服。长春新碱0.4 mg/m2、多柔比星(国药准字H44024359)10 mg/m2以及依托泊苷(国药准字H20143143)50 mg/m2分别加入质量浓度为0.009 g/mL氯化钠溶液50 mL，第1～4天应用化疗泵持续静脉灌注24 h；环磷酰胺(国药准字H22026738)750 mg/m2，第1～5天静脉滴注；甲泼尼龙48 mg/m2，第1～5天静脉滴注。两种化疗方案均以21 d为1个周期，化疗2～6个周期。

1.2.5 观察指标 观察研究组患儿移植后造血功能重建情况(移植后血小板、白细胞重建时间)；研究组移植后移植物抗宿主病发生与疾病复发情况；比较两组中位随访期、无病生存率以及总生存率。两组均随访至2017年11月15日。

1.2.6 统计学软件分析 本研究所得数据均应用SPSS 22.0统计软件录入与分析，计量资料行正态分布性检验，非正态分布计量资料以中位数表示；计数资料以率表示，采用χ2检验，差异为P＜0.05，有统计学意义。

2 结果

2.1 移植后造血功能重建情况 研究组均成功植入，获得造血重建，其中性粒细胞计＞0.5×109/L的中位时间为11～15 d，平均12 d，血小板≥20×109/L的中位时间为8～17 d，平均14 d。

2.2 研究组移植物抗宿主病及不良反应发生情况 研究组4例患儿移植后发生急性移植物抗宿主病，其中Ⅰ～Ⅱ度2例、Ⅲ～Ⅳ度2例，3例患儿经治疗后好转，1例因肠道急性移植物抗宿主病未能控制而死亡。移植后共发生严重感染3例，包括肺部感染2例和败血症1例，及时给予抗生素抗感染及对症支持治疗后控制，均未出现败血症等严重感染及肝静脉闭塞、出血性膀胱炎等，最后因感染死亡1例。

2.3 两组患儿疗效比较 研究组随访至2017年11月15日，中位随访时间为12～72个月，平均36个月，死亡4例，包括感染死亡1例、移植物抗宿主病死亡1例和复发死亡2例；移植后2年无病生存率为60.00%(12/20)，2年总生存率为80.00%(16/20)。对照组中位随访时间为8～52个月，平均20个月；共死亡10例，其中感染死亡5例，复发死亡6例；2年无病生存率为28.57%(6/21)，2年总生存率为47.62%(10/21)。两组2年无病生存率及总生存率比较，差异有统计学意义，P＜0.05(χ2＝4.108，4.629)。

3 讨论

小儿白血病为我国高发恶性肿瘤之一，化学治疗、靶向治疗及造血干细胞移植等均为其主要治疗方法，但对难治性、复发性白血病患儿而言，接受常规化疗很难获得长期生存[4-8]。随着近年来临床对造血干细胞特性及移植免疫等基础研究的深入，加之新型抗感染药物与免疫抑制剂的出现以及综合治疗能力的不断提高，造血干细胞移植逐步发展为一个完整的治疗体系，成为治疗血液系统疾病治疗的重要手段[9-10]。研究结果显示，研究组均成功植入，获得造血重建，其中性粒细胞＞0.5×109/L的中位时间为11～15 d，平均12 d，血小板≥20×109/L的中位时间为8～17 d，平均14 d，其中4例患儿移植后发生急性移植物抗宿主病，移植后发生严重感染3例，因感染死亡1例，移植物抗宿主病死亡1例，复发死亡2例；两组2年无病生存率及总生存率比较，差异有统计学意义，P＜0.05。提示造血干细胞移植可提高患者的长期生存率和治愈率，但感染、复发及急性移植物抗宿主病仍是目前造血干细胞移植主要致死原因。对此，临床应尽量在移植前取得疾病完全缓解，加强移植前预处理及预防急性移植物抗宿主病的发生与感染，以提高移植患儿的长期存活率。