暴发性病毒性心肌炎并发多器官功能不全临床护理体会

李 涵

（同济医院心血管内科，湖北 武汉 430000）

暴发性心肌炎（fulminant myocardi-tis，FM）指由于局灶性或弥漫性心肌间质性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24 h内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭、严重心律紊乱、阿斯综合症，若不及时合理救治急性期，病死率可达10%～20%[1-2]。暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中最严重的一种，近年来有关暴发性病毒性心肌炎的报道逐渐增多，主要表现为起病急、发展极其迅速、初期诊断困难、短时间内可以并发出多器官功能衰竭；我科重症监护病房自2017年1月～2017年12月收治的18例暴发性病毒性心肌炎患者，经有效地组织配合、积极的抢救治疗，效果良好，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

暴发性病毒性心肌炎并发多器官功能不全患者18例，男性11例，女性7例，年龄21～36岁，平均年龄29.5岁，12例患者既往健康，发病前1～3周受凉发热史，主诉乏力、食欲不振；15例患者均有不同程度的心电图非特异性ST-T段改变，均急诊行冠状动脉造影术加以排查；心脏超声检查显示有不同程度的左心室收缩功能减弱伴射血分数下降，体检：心音低、心律快；18例患者均出现低血压的症状及不同程度的肝功能损伤；2例患者出现有严重的心律失常；13例患者出现严重的胸闷、气急或憋气；所有患者诊断均符合急性重症病毒性心肌炎的诊断[3]。

1.2 治疗方法

患者收住院后，启动专科急救小组，将患者安置于重症监护室内，绝对卧床休息，减少探视和环境的干扰；严密监测出入水量，每小时总结一次并做好记录；上心电监测，监测心率、血压、血氧饱和度；每2小时行床边超声，监测心脏动力学的变化；Ⅲ度房室传导阻滞患者，给予急诊安置临时起搏器；有呼吸衰竭患者给予早期行无创呼吸机辅助通气；低血压患者，早期安置IABP；药物治疗方面，给予抗炎、抗病毒、抗感染、护肝、营养心肌等支持对症治疗。

2 护 理

2.1 一般护理

严密监测生命体征的变化，保持输液的通畅，合理安排药物的使用，观察用药后的药物反应；患者绝对卧床休息，提供安静、清洁的休息环境；给予易消化流质饮食，少食多餐；保持大便通畅，定时协助翻身，预防压疮的发生。

2.2 药物护理

2.2.1 抗病毒类

病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。理论上，病毒感染是引发病毒性心肌炎病理过程的始动因素，抗病毒治疗抑制病毒复制应该对该疾病转归有所裨益，并且还有证据表明对H1N1感染所致的病毒性心肌炎患者，早期使用抗病毒治疗较晚期使用降低病死率和改善预后的效果好[4]。

2.2.2 抗生素类

半数暴发性病毒性心肌炎患者发病前1-3周均会有病毒感染的前驱症状，如：发热、乏力等，在定时监测患者体温的同时，我们应按时、足量、有效的使用抗生素，做到现配现用、合理应用；

2.2.3 糖皮质激素的应用病毒性

在心肌炎急性期，由病毒直接侵犯的下心肌坏死、间质水肿、大量炎性细胞浸润；在本文中18例患者，均于入院当日使用了糖皮质激素；2013年的动物研究提示应尽早应用糖皮质激素治疗病毒性心肌炎，改善心功能，提高存活率，其机制与直接作用于心肌细胞有关[5]；因此在急性期早期，应及时使用糖皮质激素来保护心肌.

2.3 临时起搏器护理

2例患者于入院前出现了Ⅲ度房室传导阻滞，均于入院后立即安置了临时起搏器；2例患者均于股静脉穿刺置入临时起搏器电极导管；穿刺处给予胶布固定，延长段打成U形用胶布固定于下侧肢体，临时起搏器的参数根据病情遵医嘱调节，做好护理记录并班班交班；每班应注意观察：①穿刺处有无渗血和电极是否拉扯，防止因牵拉电极脱出。②观察起搏情况，是否达到效果。③做好穿刺肢体的功能锻炼，防止血栓的发生。

2.4 IABP的护理

对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎应尽早使用IABP，其使用原理为：经反复节律性地不断在心脏舒张期球囊充气和收缩期放气，达到辅助心脏减轻心脏负担的作用；护理的注意事项：①IABP的穿刺血管为动脉，我们应该持续给予患者使用肝素盐水防止血栓的发生，临床上常以0.9%生理盐水500 mL+肝素钠5000单位，维持24小时；②每班应严格观察收缩压、舒张压、反搏压、反搏比和气囊充气和放气的曲线图，动态对各种参数进行调节；③穿刺肢体防止弯曲，以避免造成管道的打折，进而影响气囊充放的效果；必要时可将该侧肢体用约束带进行固定保护。

2.5 无创呼吸机的护理

暴发性心肌炎患者如果存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。在本文中有13例患者均出现严重的胸闷、气急、烦躁不安、两肺底可闻及湿罗音，血气分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭，在入院后及时的为患者使用了无创呼吸机，通过无创呼吸机的使用来改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功。无创呼吸机的通气模式为双相间歇气道正压通气，呼吸频率、吸气末正压和呼气末正压根据医嘱给予调节；根据患者是否配合程度来选择面罩或鼻罩，指导患者进行深慢有节律的呼吸，使其与呼吸机逐渐配合。护理的注意事项：①在使用呼吸机期间可抬高床头20°左右，在不影响各种穿刺管道的同时增加患者的舒适程度；②保持呼吸管道的通畅，防止管道的拖拉和呼吸机湿化的效果；③定时监测血气分析的各项指标；

2.6 血液净化及连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapies，CRRT）

血液净化以广泛应用与临床，其主要目的是持续过滤掉毒素。血液净化治疗还可以通过超滤减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应来治疗心力衰竭，对暴发性心肌炎的患者有较大帮助④。因此，在暴发性心肌炎早期，应尽早性血液净化治疗。

2.7 心理护理

在本文中暴发性心肌炎患者多为较年轻患者，他们在社会、学校、家庭里都是扮演很重要的角色并有着很良好的认知度，当他们从自身的岗位突然发生角色变化甚至面临死亡时，心理的落差是非常巨大的；此类患者我们均会安排在重症监护室内，亲属的无法陪伴、环境的陌生和对病情效果无法预测的担忧，进一步加重了患者心理负担；此我们在落实好每一项治疗和护理的同时也不能忽视了对他们心理上的关注。

3 讨 论

暴发性心肌炎来势凶猛、发病迅速、并累及多器官功能不全，死亡率极高。作为临床的医护人员应给予高度重视，尽早识别和尽快救治；我们在提供有效生命支持的同时，针对不同患者应给予全方位的优质护理，以有效降低死亡率，提高救治率，增强患者战胜疾病的信心。

[1]Shauer A,Gotsman I, Keren A,et al.Acute viral myocarditis:Current concepls in diagno-sis and treatment[J].Isr Med Assoc J,2013,15(3):180-185.

[2]George CL,Ameduri RK, Reed RC,el al.long-term use of ventricular assist device as a bridge to recovery in acute fulminant myocardi-tis [J].Ann Thorac Surg,2013,95(3):59-60.

[3]汪小华,惠 杰,沈振亚.心血管病护理学(第2版)[M].苏州:苏州大学出版社,2013:311.

[4]中华医学会心血管病学分会精准医学学组等.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2017,45(9):748-749.

[5]Nakamura H,Kunitsugu I,Fukuda K,et al.Diverse stagedependent effects of glucocorti-coids in a murine model of viral myocarditis[J].J Cardiol,2013,61(3):237-242.