顽固性高血压的研究进展

夏俊锋，龚开政*，张振刚

（扬州大学附属医院，江苏 扬州 225000）

顽固性高血压是一种多因素疾病，目前一致认为顽固性高血压是由遗传因素和环境因素共同引起的一种疾病。不管是国内还是国外，顽固性高血压现有的治疗及管理模式都不令人满意，互联网时代的到来，为顽固性高血压管理提拱了新思路，本文就近年来新型顽固性高血压相关理念做一综述。

1 强化顽固性高血压概念

顽固性高血压（RH）又称为难治性高血压。2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为RH（或难治性高血压）。RH在高血压人群中约占5%～18%，约占门诊患者的20%，占住院患者的

30%～40%[1]。

2 引起顽固性高血压的常见疾病

（1）肾实质性疾病：是最常见的继发性高血压，包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等。（2）肾血管疾病：该类患者约1/3呈难治性高血压。肾动脉造影是确立诊断的金标准。（3）原发性醛固酮增多症：酮瘤，最多见。（4）Cushing综合症：临床上库兴综合症多见于20～40岁患者，女性多见，起病缓慢，80%患者具有高血压。（5）嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤可持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续性和阵发性高血压和多器官功能及代谢紊乱。（6）其他：主动脉狭窄，睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），神经源性疾病，甲状腺及甲状旁腺功能亢进、真性红细胞增多症、其它原因不明的高血压。治疗不当，药物治疗不能耐受，继发性高血压，白大衣高血压，精神心理因素，大量吸烟、酗酒，睡眠呼吸暂停综合征，药物相互作用等可引起顽固性高血压[2-3]。

3 顽固性高血压临床特点

临床中发现顽固性高血压具备以下特点：①高血压病史长并多有家族倾向，受教育程度不高；②体重指数高；③血压水平高；④眼底改变严重；⑤甘油三酯水平较高，服糖后的血胰岛素水平高；⑥男性多见；⑦病人平时爱吸烟和大量饮酒。DavidA.Calhoun教授在一项针对顽固性高血压的大样本队列研究发现：在顽固性高血压人群中约10%为继发性高血压，其常见原因包括：肾实质性疾病；肾血管疾病；盐皮质激素过多（如原发性醛固酮增多症）；糖皮质激素过多（如cushing综合症、嗜铬细胞瘤、长期服用激素性避孕药及甘草等）[4]。

4 顽固性高血压的治疗

4.1 药物治疗

ASCOT-BPLA和PATHWAY-2研究均证实了螺内酯（25～50 mg/d）在治疗难治性高血压方面相对于其他药物无可匹敌的优势。我国高血压患者以盐敏感型为主，占58%。利尿剂、CCB可有效排钠减容，我们对42例顽固性高血压患者服用降压药物种类分析发现钙离子拮抗剂比例高达85.7%，其次为利尿剂氢氯噻嗪（71，4%）[5]。

4.2 血液灌流及透析治疗

尿毒症性顽固性高血压发病的机制是交感神经系统活性增强；促红细胞生成素的应用；钠潴留和容量过多；甲状旁腺素分泌过多；肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等。血液透析可以去除水分及毒素物质，达到降低血压的目的。目前临床多采用血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析（MHD）患者顽固性高血压，降压效果明显，并减轻MHD患者的左室肥厚[6]。

4.3 肾交感神经射频消融术（RDN）治疗

目前国际上RDN临床试验包括Symplicity HTN-1，Symplicity HTN-2，Symplicity HTN-3等，前两种达到了试验目的，而后者结果却令人失望，导致Symplicity HTN-4被叫停。Symplicity HTN-3结果达到主要安全性终点时，RDN组与假手术组诊室收缩压较基线都有明显降低，差异有统计学意义，但两组之间收缩压下降差异无统计学意义。

4.4 中医中药

顽固性高血压多属肝阳亢胜，应当给予滋阴潜阳。经镇肝熄风汤治疗后，患者的临床症状如眩晕头痛等，使其疗效得到肯定。这在一定程度上改善患者的依从性，有利于血压的控制[7]。

4.5 器械治疗

是目前治疗顽固性高血压的新趋势之一。主要包括；压力感受性反射激活疗法，颈动脉体消除术，髂中央动静脉吻合术，深部大脑刺激术，正中神经刺激术，迷走神经刺激术等，这些新技术的临床效果尚不能肯定[8]。

4.6 新设备疗法

ROX Coupler疗法对RDN治疗失败的患者同样有效[9]。植入颈动脉窦神经刺激器可使难治性高血压患者获得持续的血压下降，不导致肾功能的恶化还极大减少了围手术期并发症。因此，颈动脉窦神经刺激器治疗RH的有效性和安全性均较好。

4.7 高血压疫苗

有日本学者研制了高血压候选疫苗ATR12181，pHAV-4Ang，IIs，CYT006-AngQb等。CYT006-AngQb疫苗临床验证结果是使晨起血压明显下降，有望将该疫苗用于顽固性高血压[10]。

5 顽固性高血压管理模式

5.1 传统顽固性高血压管理模式

（1）病因治疗：寻找顽固性高血压的病因对控制血压具有十分重要的作用。临床上需要积极明确继发性高血压的相关疾病，如高胰岛素血症。已有报道钙拮抗剂中异搏定缓释剂能减轻白大衣性高血压。

（2）提高依从性：顽固性高血压疗效不佳最主要的原因是不能坚持治疗，如果所有的方法都失败，应停止药物治疗，重新开始新的治疗方案可能有助于打破恶性循环，对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊制度及监测制度。

（3）加强利尿剂的使用：在进行性肾功能减退时，高钠摄人或降压后患者肾潴留更多的水、钠可进一步造成容量负荷的显著增加，加强利尿剂的使用尤为重要。

（4）时相性治疗：不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、交感抑制剂明显降低夜间血压，β受体阻滞剂对降低晨间血压尤佳，钙拮抗剂或利尿剂对昼、夜血压影响类似。

5.2 新型顽固性高血压管理模式展望

我国第一部动态血压监测临床应用中国专家共识文件2015年发布，指南详细指出动态血压网络技术支持系统完成与实现具体操作方法及步骤。中国人健康信息筛查系统（CHISS），精准高血压门诊的成立，可穿戴设备、家庭医生的普及，远程医疗，永城高血压模式的成功，这一系列的新型高血压诊治的可喜成果必将证实紧跟时代步伐的互联网+时代的顽固性高血压诊疗模式也将取得辉煌。

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[5]龚开政,陶 金,42例顽固性高血压患者危险因素分析[J].实用临床医药杂志,2014,18(21);157-180.

[6]王 超.观察血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者顽固性高血压的临床效果[J].中国实用医药,2017,18(12),42-44.

[7]陈再林.镇肝熄风汤对顽固性高血压的临床研究[J].中国医药指南,2014,12(25):297.

[8]王 蒙,张倩辉,郭艺芳.难治性高血压的器械治疗[J].心血管病学进展,2017,05(38):523-526.

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[10]Bairwa M,Pilania M,Gupta V,et al.Hypertension Vaccine may be a boon to millions in developing world[J].Hum VaccinImmunoth er.2014,10(3):708-13