陈改花运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗更年期失眠症的经验

李 宁，郭晓燕，陈改花

（山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024）

更年期失眠症，是由于更年期女性激素水平发生改变，使下丘脑一垂体一性腺轴之间的均衡限制关系失去平衡，从而引起的入睡困难、多梦、易醒早醒或醒后难再入睡等症状，同时多伴有潮热汗出、头晕、头痛、记忆力下降、腰膝酸软等。属于祖国医学的“不寐”“绝经前后诸症”的范畴，陈改花主任医师在临床中发现，本病的病因有肝气郁滞、心脾两虚、肾阴亏虚等，其中以肝气郁滞最常见，可夹痰夹湿。治疗上，陈改花主任酷爱《伤寒论》，常选用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝气郁滞型更年期失眠症，疗效显著，颇有临床心得。现仅就其运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗更年期失眠经验介绍如下，以飨同道。

1 方药分析

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《 伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。本方由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、铅丹十二味药组成，旨在和解少阳、通阳泄热，而兼宁心安神。

方中柴胡辛、苦，微寒，归肝、胆经，能疏肝理气；黄芩味苦，性寒，归胆、肺、大肠经，可清上焦之热，柴胡与黄芩配伍，为仲景少阳专用药对，可去少阳枢机不利导致的气分郁结。半夏辛、温，有毒，入脾经和肺经，能起到化痰，降逆止呕的作用，与茯苓相合，既可化痰浊，又能安神。桂枝辛甘温，入肺、心、膀胱经，桂苓同用又可温扶脾阳助水运、助太阳气化而行津液利小便。龙骨甘涩平、归心肝肾经，牡蛎咸微寒、归肝胆肾经，二者易为伤寒重镇安神、止烦惊之常用药对；大黄苦寒，归肝、脾、胃、大肠、心包经，少用调气血，大用可攻伐，用于此方证中可泄气分之热而止谵语。铅丹辛微寒有毒，归心、肝经，镇惊安神，但是此药毒性大，现代医家多宜不用此药，而改用与其“性”、“位”、“势”相似之磁石、朱砂、生铁落等药[1]。人参、大枣、生姜三药合用可补心养脾，能显著的缓解患者因睡眠不足所导致的疲乏、精力不足等症。

2 生理机制研究

目前睡眠医学界普遍认为，大脑的觉醒-睡眠周期与5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等有着密切的关系。中缝核的5-羟色胺能使神经元受到破坏后，可引起快速眼球运动及慢速眼球运动失眠睡眠均消失，而大脑内去甲肾上腺素含量与快速眼球运动睡眠的产生相关，而多巴胺则与行为觉醒相关[2]。有研究表明柴胡加龙骨牡蛎汤能普遍升高大鼠丘脑、纹状体、边缘区和大脑皮层的去甲肾上腺素和多巴胺的含量；并可明显提高纹状体及边缘区、下丘脑和大脑皮层的5-羟色胺的含量。黄莉莉等以去卵巢大鼠为模型，采用脑电图描记技术，从睡眠时相方面阐诉柴胡加龙骨牡蛎汤改善更年期失眠症的药理作用，结果在一定程度上明确了柴胡加龙骨牡蛎汤改善由于卵巢衰退、激素水平发生改变而引起的睡眠障碍的药理作用。

3 典型案例

张某，女，46岁，初诊时间2017年7月12日。因母亲去世，心情低落，郁郁寡欢，后出现烦躁易怒、入睡困难，早醒，每晚可睡4-5小时，未经系统诊治。2月前，因与家人吵架后症状加重，曾在当地医院治疗，口服“右佐匹克隆片”，药后可入睡，每日睡4-5小时，自觉白天精力不足，严重影响工作，平素喜食肥甘厚味。刻下症见：入睡困难，睡后易醒，倦怠，纳可，精神差，大便偏稀，日一次，月经正常。查体：舌淡红，苔黄，脉弦滑，辩证为肝气郁滞，痰火扰心，治宜疏肝理气，清热化痰。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9 g，清半夏9 g，党参9 g，黄芩8 g，茯苓15 g，龙骨24 g，牡蛎24 g，瓜蒌20 g，厚朴9 g，夜交藤30 g，远志15 g，炒酸枣仁30 g，6剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。7月20日复诊，诉入睡时间缩短，睡后仍易醒，精神好转，大便稍粘，日一次，查体：舌体淡红，苔微黄，脉弦滑，上方加白术12 g，继服5剂，诸症悉除。随访2个月，失眠未再复发。

按：叶天士在《临证指南医案》一书中指出“女子以肝为先天……郁则气滞血亦滞”，该患者因情绪诱发起病，每遇精神刺激则病情加重，为肝气郁滞证之表现；肥甘厚味，多损伤脾胃，脾胃运化失常则生痰湿，痰湿阻滞气机，再加上情志不畅，发为气机郁滞，痰湿阻滞之证，日久可化热，痰热扰乱神志，则患者出现不寐。处方在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上配合健脾化痰之药，双管齐下，一则疏肝理气，一则健脾化痰祛湿，方证统一，以本方为基础，再结合患者每次就诊的临床表现，随症加减，正为适宜。

4 结 语

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，是在小柴胡汤的基础上加减化裁而来，为少阳枢机不利、气郁化热扰神而设，其运用范围主要是少阳病以神志症状为突出表现者。陈改花主任医师在临床中用此方不拘于前人的经验，治疗多个系统的疾病，尤其是主要病机表现为肝郁、痰饮、胆郁的疾病，取其行气活血、开窍祛痰、安神定志之功效，往往可取得良效。