李 芳,程 远*
(1.长春中医药大学,吉林 长春 130117;2.长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130021)
程远,医学博士,教授,现任主任医师,硕士研究生导师,从事临床数十余年,具有丰富的临床实践经验,笔者在与老师的长期学习与交流中,发现导师对失眠的治疗颇有研究,他通过调和阴阳的治疗思路,强调心为五脏六腑之大主的重要性,以养心血,泻心火等为治疗方法,在临床治疗上取得了很好的疗效,现将以下两则医案分享如下。
初诊:尚某,女,42岁,2018年1月3日。
主诉:失眠1个月加重5天,患者于1个月前,无明显诱因出现睡眠质量差,睡后易醒,醒后不易入睡,间断自行服用安定等睡眠药物,效果不佳,近5日,上症较前严重,并且伴发心情烦躁,偶发心悸,头晕,眼花,自述口干,咽干,咽痒,但不想饮水,不怕冷,反恶热,汗出,饮食可,二便尚可。
诊查:舌质红,少苔,脉弦细。
辨证:心肝血虚证。
治法:拟以酸枣仁汤加减。
处方:酸枣仁30 g,夜交藤15 g、茯神10 g,知母15 g,当归10 g,甘草10 g,川芎15 g,柏子仁15 g,合欢皮15 g、7付。
二诊:2018年1月10日。自服药后3日,患者自述睡眠有所改善,心中烦闷的症状很少出现,头目眩晕也逐渐减轻,除此之外服药期间未再发生心悸,其余症状与出诊时变化不明显,舌质淡红,少苔,脉弦细。药已对证,效不更方,仍拟前法加减。
前方加太子参5 g、五味子30 g,7付。
三诊:2018年1月17日。患者自述睡眠明显好转,口中干以及咽干、咽痒等症状都比二诊时明显改善。舌淡红,苔薄,脉细。
《金匮 血痹虚劳病》[1]中讲到“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。《古今名医方论》中讲述:“枣仁酸平,应少阳木化,治肝极者,宜收宜补,枣仁二升,以生心血,养肝血,所谓以酸收之,以酸补之是也。方中酸枣仁(量重),先煎为君药以养肝血,安心神;茯神有宁心安神之功效,知母可滋阴以清热,当归可滋补心血,二者同君药联用,以助其安心神除心烦。川芎为佐药以调畅气机,疏达肝气,与君药相配,酸收辛散并用,反而具有养血调肝的妙处。 甘草(生用)为使药以和中缓急。除此之外,本方的特色在于,酸枣仁配伍五味子,酸枣仁具有养心益肝、敛汗、安神、生津的功效,可补养心肝之阴血,为养心安神的必用之药。五味子具有敛肺阴滋养肾阴,养心神的好疗效。中医认为酸枣仁与五味子相配,一散一收并用,肝肾同调,具有良好的功效,为滋养安神方剂中常用的药对。酸枣仁与柏子仁相配,酸枣仁可收敛肝脏和脾脏的津液,以补肝体制肝用。宣通肝胆二经的淤滞,同时可以清虚热。柏子仁,又名柏仁、侧桕子,始载于汉朝的《神农本草经》[2],文中称其它有“主惊悸、安五脏、益气……轻身延年”的功效。在《本草纲目》[3]中也有同样的记载。 因此中医医家一致认为,二者合用,疗效必大增。
夜交藤和合欢皮配合使用,夜交藤能引阳入阴,祛风且能疏活经络,养心以安神;文献记载合欢皮有“安五脏,和心志,令人欢乐无忧”之安神解郁除烦的功效。合欢皮[4]现代药理研究也非常广泛,在传统理论基础上还发现其镇静催眠,抗焦虑等神经系统的作用。病经过实验研究,中低浓度的合欢皮煎剂可以镇静催眠,而高浓的合欢皮煎剂反而会令人处于兴奋状态。故临床上用于治疗失眠的有效计量不超过30 g。临床上该药对属解郁安神类药对,对心肝两虚、阳不入阴之不寐,有良好的效果。
初诊:刘谋,男,67岁,就诊时间:2018年2月4日
主诉:患者自述睡不着觉,心中烦闷,偶发心慌,总是担心恐惧,头晕晕沉沉感,耳鸣,记忆力减退,手足心热,咽干口燥,腰膝酸软,乏力,饮食正常,小便频,大便尚可。
诊查:舌质红,少苔,脉细数。
辩证:心肾不交证
治法:拟以交泰丸加减
黄连30 g,肉桂5 g,生地15 g,玄参10 g,茯苓15 g,五味子10 g,麦冬12 g,柏子仁10 g,酸枣仁10 g、7付。
二诊:服用上药3天后,心慌,心中悸动的发作次数明显减少,睡眠较前有所改善,服药7日后自觉睡眠改善明显,日间精神状态尚可,手足心热的症状明显减轻,咽干口燥的症状也有所缓解,但仍有腰膝酸软,乏力的表现,效不更方。
故前方加牛膝20 g、黄精10 g、7付。
三诊:患者睡眠改善,头昏沉感、腰酸、耳鸣等明显减轻,手足心热、口干咽干等明显改善,以上症状均有明显好转。
黄连-肉桂的配伍始见于《韩氏医通》,现代临床常用其中成药制剂交泰丸。在《医学启源》中讲述到:肉桂可以补下焦之亏损。《纲目》中也提到:肉桂主下行,益火之原……急食辛以润之,开腠理以使津液,通其气者也。《本草汇言》中亦有相似的记载。肉桂性属辛甘大热,入肾经,引火归原;黄连性苦且寒,入心经以泻心火。在心肾不交型夜不能寐的病征中,黄连可使心阴免受折磨,得以润于肾,以达水火既济。生地、玄参均可以清热凉血,养护心阴以生津液,《本草纲目》中有对其滋阴降火的记载,麦冬归心经,可以养心阴,清心中之热,如同其在天王补心丹中的功效一样,可以用于阴虚有热的失眠,心烦,记忆力减退,心悸等症状,生地,玄参,麦冬三药共为臣药主养阴生津,补心阴,柏子仁与酸枣仁均性平和,而柏子仁质偏潤,不但可以安神亦可以润肠通便、酸枣仁味酸,偏收敛,常用于因体质虚弱所导致的自汗和盗汗,在《医林纂要》中提到五味子有宁神,去除烦渴,还可以止呕吐,鼻衄,安梦寐,三药共为臣药以养心除烦安神。加牛膝以补肝肾,强筋骨,并引心火下行,女贞子归肝、肾经,《本草备药》中提到,女贞子可“益肝肾,安五脏,强腰膝,明耳目等”。上药共凑清心火,滋肾水的功效。
失眠的治疗受情绪、外界环境等很多因素的影响,但归根结底要注重调节阴阳,强调心的重要性,主用清心火,宁心神的治疗方法定会取得良好的成效。