CRRT联合ECMO对抗感染治疗影响的探讨

庄文君，钱春艳，2*

（1．溧阳市中医医院，江苏 常州 213300；2．常州市第一人民医院，江苏 常州 213000）

ECMO有强而有力的心肺支持功能，但无血液净化作用，而CRRT有强大的血液净化功能，却无直接的心肺支持作用。将ECMO与CRRT技术联合起来在抢救多器官功能衰竭可起到不可替代的功效，名副其实的称其为体外循环生命支持系统。

1 持续性肾脏替代治疗（CRRT）下抗菌药物治疗剂量调整

CRRT临床应用目标主要是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质，但同时在进行CRRT清除炎症介质的同时，亦可引起抗感染药物的体外清除。清除率的大小可被多种因素影响，如透析滤过器材的表面面积、置换液的模式及超滤液和（或）透析液的流速、危重患者的生理因素等。

2 体外膜氧合（ECMO）对药代动力学的影响

ECMO装置对药物会有吸附作用，有研究显示药物的性质，如亲脂性、血浆蛋白结合率等会影响循环回路等部件对药物的吸收[1]。

ECMO治疗时循环回路、预充液、血容量及蛋白结合率等均会影响到药物的分布容积。预充液增加了患者体内总血容量，使表观分布容积增大，但是清除率无明显变化，因此药物的半衰期延长，从而影响药物的代谢，对亲水性的药物尤其突出。另外，ECMO期间脏器血流量的改变可能影响到药物的清除。

3 CRRT联合ECMO治疗抗菌药物剂量调整

CRRT下，DelDot[3]等研究后建议，万古霉素的负荷剂量为15～25 mg/kg，连续静脉—静脉血液滤过维持剂量10～15 mg/kg，每24～48 h给药1次。有文献显示[3]，ECMO治疗期间万古霉素的表观分布容积会升高，清除会减慢，须做血药浓度监测，减少不良反应发生。

美罗培南相对分子质量小，Vd及蛋白结合率低，CVVH时具有较高的筛分系数（0.95～1.10），容易通过血液滤过清除。Bo等[4]对接受CVVH治疗患者延长美罗培南静脉输注时间的药动学进行研究，结果推荐CVVH患者美罗培南0.5 g，q6 h给药、延长输注时间到3 h可达到满意的药效学指标。ECMO虽然也会使美罗培南表观分布容积升高，但其在37℃环境下和连续的ECMO的血液中可发生自然降解[5]，降低血药浓度的同时药物的清除不一定会减慢。

2016年，笔者进修的科室，曾收治多例CRRT联合ECMO治疗的患者，如1例多器官功能障碍综合征、重症肺炎伴高血压的患者，给予万古霉素联合美罗培南进行广覆盖抗感染治疗。该例患者，CRRT联合ECMO下，医生给予万古霉素维持剂量为0.5 g，q12 h，临床药师考虑给药剂量偏小，给药间隔过短，建议医生可1 g，q48 h给药，并根据万古霉素血药浓度监测结果及时调整用药。美罗培南的用药剂量不需要调整，临床药师认为该例患者0.5 g，q6 h给药合理，医师采纳。

1例心功能不全、肺部感染伴继发性癫痫患者，住院期间考虑真菌感染不能排除，CRRT联合ECMO下，给予注射用醋酸卡泊芬净50 mg静滴qd。Weiler等[5]研究27名危重患者卡泊芬净的药动学，其中7名患者接受CVVH治疗，8名接受CVVHD治疗，13名未接受CRRT治疗，CRRT治疗期间卡泊芬净血药浓度与对照组相比，和正常健康志愿者几乎无差别。由CRRT清除的卡泊芬净很少，因此建议对接受CVVH或CVVHD治疗的危重患者给予标准剂量的卡泊芬净。ECMO下，卡泊芬净不能被ECMO管路吸收[3]，可能跟其辛醇/水分配系数低，水溶性好有关，其治疗时无需调整剂量可以达到正常血药浓度。综上，CRRT联合ECMO下，卡泊芬净的给药剂量不需要调整，临床药师认为本例患者50 mg，qd给药合理。

氨基糖苷类具有较低的表观分布容积、蛋白结合率低和原形经肾排泄的特点，故CVVH几乎可以有效地替代肾功能，也解释了在CRRT情况下可以快速地被体外清除。目前的过滤技术以相当于肌酐清除率10～40 ml·min-1清除氨基糖苷类药物，这相当于氨基糖苷类半衰期为6～20 h。氨基糖苷类的给药间隔为3个半衰期，故CRRT情况下氨基糖苷类的给药间隔为18～60 h，多数患者在CRRT治疗时选择的给药间隔为24，36，48 h。治疗合并革兰阳性菌的感染时，目标峰浓度需达到3～4 μg·mL-1，2个半衰期血药浓度达到≤1 μg·mL-1（典型的谷浓度水平）。如果目标峰浓度为8 μg·mL-1，则需要增加额外的半衰期达到1 μg·mL-1。因此目标峰浓度越高，则所需的给药时间间隔越长。推荐阿米卡星在CRRT下用于革兰阴性细菌感染推荐负荷剂量10/mg·kg-1，维持剂量7.5mg·kg-1q24 h～q48 h。Buck ML[6]的研究表明，ECMO的治疗使得庆大霉素分布容积（Vd）增大（0.43～0.66 L/kg），清除（CL）下降（41.0～101.4）mL·kg-1·h-1，清除半衰期延长（5.2～12.9 h）。

1例肺部感染伴Ⅱ型呼衰的患者，住院期间痰培养出多重耐药的鲍曼不动杆菌，CRRT联合ECMO下，加用阿米卡星联合抗鲍曼治疗。临床药师参考ECMO治疗对庆大霉素（Vd=0.3 L/kg）药代动力学的影响，推断阿米卡星（Vd=0.25 L/kg）在ECMO下清除半衰期可能会延长。参考《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012版》，阿米卡星用于鲍曼不动杆菌感染且肾功能正常者可加量至0.8 g，qd给药。临床药师考虑阿米卡星在ECMO和CRRT下清除半衰期会延长，0.8 g，qd给药间隔过短，阿米卡星蓄积会加大患者肾损害，考虑本院暂无法开展阿米卡星血药浓度监测，临床药师建议将阿米卡星调整为0.8 g，q48 h给药较为合适，医师采纳。

4 结 论

危重患者CRRT、ECMO下抗菌药物的调整是临床药师参与临床治疗团队、开展药学服务的一个很好切入点。临床药师借助其药学知识和积累的CRRT、ECMO抗菌药物剂量调整文献进展，利用个体化和规范化的方法对CRRT、ECMO患者开展具有针对性的药学监护，协助医生合理用药，既有助于改善CRRT、ECMO下患者药物治疗的现状，提高CRRT、ECMO患者用药的安全性和有效性，也能提升临床药师参与临床的作用与价值。