平均血小板体积在心血管病诊疗中的临床意义

王禹

2015 年世界卫生组织数据库提供的世界各地区年龄标化死亡率数据显示，心血管病（CVD）依然是世界人群死亡的最常见原因，其中40%男性和49%女性死于此类疾病，即每年有4百万以上欧洲人群死于CVD。在过去10中，尽管欧洲的冠心病和卒中相关死亡率有所下降，但冠心病仍然是单个最常见的死亡原因。重要的是，发病率数据提示CVD和卒中相关的人群住院率开始增加。心血管介入治疗比例的上升、药物使用的增加及疾病致残人群的治疗需求都加重了我国卫生系统的社会经济负担。血小板全程参与了CVD的发展、斑块破裂和血栓的形成。血小板分泌和释放了介导凝血、炎症和导致动脉粥样硬化的物质。血小板活性与CVD发病密切相关，而平均血小板体积（MPV）是血小板活性的一个标志。采用MPV是否可以快捷又经济地早期对CVD患者进行危险分层、预测CVD病情的严重程度和死亡危险，是近年来学者们研究较多的题目之一。

1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

1.1 对抗血小板治疗的评价 氯吡格雷治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）和PCI的标准治疗，但是有25%接受氯吡格雷治疗的患者对该药无反应。氯吡格雷抵抗增加了心脏主要不良事件（MACE）的发生。及时发现和识别氯吡格雷抵抗对决定是否接受强化抗血小板治疗及降低ACS和接受PCI治疗患者的死亡危险非常重要。Uzel等[1]探讨了MPV与氯吡格雷抵抗的关系。在这项前瞻性队列研究中，185例服用氯吡格雷的ACS患者入选，采用ADP诱导血小板聚集方法评价反应单位为500的曲线下面积（AUC）和切点，反应单位＞500被认为氯吡格雷抵抗，结果显示，氯吡格雷抵抗发生率为22.1%。氯吡格雷抵抗组的平均MPV显著升高［（8.70 ±0.82）fL 比 （8.10 ±0.83）fL，P ＜0.01］，以MPV=8.3确定氯吡格雷抵抗的敏感度为76.6%、特异度为 68.3%（OR=6.4）。

另一项探讨MPV对抗血小板治疗评估研究，入选了208例接受PCI治疗患者，结果显示，氯吡格雷治疗后的平均MPV为8.55 fl、阿司匹林反应为 401.0 ARU、P2Y12反应单位为 222.0 PRU、P2Y12%抑制率（PI%）为22%。MPV升高与ARU（r=0.165，P=0.017） 升 高 和 PI%（r=-0.167，P=0.016）降低相关。在平均随访7.6个月中发生10例心脏死亡、3例心肌梗死和8例靶血管重建。The Kaplan-Meier分析发现，MPV＞8.55 fL时心脏死亡高，但是有阿司匹林和氯吡格雷抵抗时不能预测心脏死亡。以MPV=8.55识别心源性死亡敏感度为80.0%、特异度为 51.5%[2]。

但也有研究提示MPV不适合评估抗血小板治疗。Higaki等[3]入选45例成功接受冠状动脉内支架治疗的患者，并以45例基线相匹配无CVD、没有接受抗血小板治疗为对照，结果显示，与对照组相比，接受支架治疗患者的MPV显著升高，但白细胞计数、血红蛋白和血小板数无显著差异。接受支架治疗患者双抗不影响血小板计数和MPV。与对照组相比，尽管接受双抗治疗，但接受支架治疗者MPV仍高。该研究提示，给予双抗治疗的接受PCI患者不宜用MPV评价双抗效果。

上述研究结果提示，采用MPV可及早发现和识别氯吡格雷抵抗，从而对氯吡格雷抵抗患者进行强化抗血小板治疗，降低ACS和接受PCI治疗患者的死亡危险。

1.2 对预后的判断 Nozari等[4]调查了MPV预测接受择期PCI患者的长期预后，2627例接受择期PCI患者按照MPV水平分成3组：MPV＜9.1 fL组、MPV为9.1～10.0 fL组和MPV＞10.0 fL组，结果显示，与其他两组相比，MPV＞10.0 fL组MACE发生率无显著升高（3.3%、2.2%和3.8%，P=0.14）。在多变量Logistic回归分析中，随访1年时，MPV水平升高与 MACE（OR=1.10，P=0.68）、死亡（OR=1.14，P=0.74）和非致命心肌梗死（OR=1.85，P=0.19）相关。对糖尿病患者，单因素分析显示，MPV低、中和高组的死亡率分别为0.5%、0.8%和1.6%。该研究提示，住院时的MPV与接受择期PCI患者发生MACE无关，但可预测糖尿病接受择期PCI患者的死亡危险。另一项研究也同样探讨了MPV对接受择期PCI患者预后的判断，680例接受择期PCI患者根据MPV水平分成2组：MPV＜9.6 fL（n=89）和MPV≥9.6 fL（n=92），结果显示，低MPV组和高MPV组MACE发生率分别为11.2%和20.7%。与左室射血分数（LVEF）≥40%相比，LVEF＜40%患者MPV水平升高。MPV与血小板数成反比，以MPV=9.25 fL判断MACE的敏感度为79%，特异度为38%。随访1年时，MPV升高可预测MACE发生（OR=11.35，P=0.002）[5]。

Ki等[6]探讨了MPV联合高敏肌钙蛋白-T（hscTnT）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）预测接受PCI治疗患者术后不良事件的发生，372例接受PCI治疗患者参加了该项研究，在平均25.8个月随访中，Kaplan-Meier分析显示，MPV升高（＞8.20 fL）心脏死亡危险性大。受试者操作特征（ROC）曲线分析显示，以MPV=8.20 fL鉴别心脏性死亡与非心脏性死亡的敏感度为81.0%、特异度为53.3%。HscTnT≥0.1 ng/ml用于心肌受损，而NT-proBNP≥450 pg/ml用于心力衰竭。该研究提示，MPV可作为预测PCI术后的一个指标，其对心脏死亡的预测力度强于心脏受损和心力衰竭。另一项研究同样也采用MPV预测接受PCI治疗患者术后不良事件的发生，372例患者参加该项研究。ROC曲线分析显示，区别发生和没有发生MACE的MPV切点为＞8.00 fL。Kaplan-Meier分析显示，MPV水平越高MACE和心脏死亡的危险越大。MPV联合高敏C反应蛋白（hs-CRP）对MACE预测更准确[7]。

Wang等[8]调查了接受PCI治疗的急性心肌梗死（AMI）患者MPV与血流动力学和心功能的关系。该研究入选375例接受PCI治疗的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，结果显示，Killip心功能分级≥2级者MPV显著升高。Logistic回归分析显示，MPV升高可独立预测心功能不全（OR=1.873，P=0.001）。住院期间使用氯吡格雷可显著降低MPV水平。该研究提示，MPV水平越高心功能Killip分级越高。另一项研究探讨了MPV与接受PCI治疗患者术后发生新发心房颤动（NOAF）的关系，621例接受PCI治疗患者术后有40例发生NOAF，发生NOAF患者的MPV水平升高。多变量回归分析显示，MPV、年龄、LVEF、左心房容量、多支血管病变可独立预测NOAF发生。此外，NOAF可独立预测全因死亡的危险[9]。

2 慢血流（CSF）

冠状动脉造影（CAG）发现，没有显著冠状动脉病变的患者，远端血管延迟显影，称这种现象为冠状动脉慢血流（CSF）。CSF发生机制较多，可能与炎症、血栓前状态相关。Seyyed-Mohammadzad等[10]探讨了MPV与CSF的关系，80例接受CAG检查的患者，按有无CSF分成2组，与无SCF患者相比，SCF患者MPV显著升高，特别是SCF组有三支病变患者MPV水平升高更明显。线性回归分析显示，MPV可独立预测TIMI帧数（TFC）。多变量分析显示，MPV 可独立预测 CSF（OR=32.393，P=0.039）。但另一项研究则否认MPV与CSF的关系。该研究入选了70例CSF患者和60例对照者，结果发现，CSF组和对照组的MPV无显著性差异。Logistic回归分析显示，仅血尿酸水平与CSF相关（OR=1.583，P=0.034）[11]。

Kaya等[12]调查了稳定性心绞痛患者MPV与CSF的关系，465例稳定性心绞痛患者中有76例为CSF患者，389例为对照组患者，结果显示，MPV在两组间无显著差异，独立预测CSF是身高（P=0.029）、血尿酸水平（P=0.045），独立预测 TFC 也是身高和尿酸。该研究提示，身高和尿酸水平可以预测CSF，但MPV则不然。Ghaffari等[13]分析了69例CSF患者和88例冠状动脉血流正常者，发现CSF患者MPV升高。多变量回归分析显示，CSF与吸烟、血胆固醇、红细胞压积、红细胞分布宽度（RDW）相关。ROC分析提示，以RDW=13.5预测CSF敏感度为89.9%、特异度为98.9%。上述的临床证据结果不一致，说明CSF发病机制较复杂，除血小板活性外，可能炎症、尿酸均与CSF相关。

3 心肌梗死的合并症

左心室血栓是急性前壁心肌梗死一个重要的合并症。MPV反映血小板活性。Acar等[14]探讨了MPV与首次前壁心肌梗死接受PCI治疗后左心室血栓形成的关系，205例急性前壁心肌梗死患者按有无左心室血栓分成两组，结果显示，左心室血栓组 MPV 显著升高［（9.03±0.76）fL 比（8.06±0.83）fL］。Logistic回归分析显示MPV是左心室血栓的独立危险因素。Ranjith等[15]调查MPV与心肌梗死患者死亡和不良预后的关系，结果显示，与最低MPV组相比，最高MPV组患者的MACE危险增加2.35倍（OR=2.31，P＜0.01），总死亡率增加2.62倍（OR=2.62，P＜0.01）。从住院到第3个月平均MPV无显著变化（9.15 fL比9.19 fL，P=0.2）。

卒中是AMI后重要的合并症之一，AMI后发生卒中可使死亡危险显著升高。虽然病理生理尚未清楚，但AMI后发生卒中与血小板活性相关。Guenancia等[16]调查了MPV与AMI后发生卒中的关系，5976例重症监护病房患者，按照AMI是否发生卒中分成两组，多变量分析显示，缺血性卒中与卒中病史（OR=1.99，P=0.01）、LVEF 降低（OR=1.88，P=0.006）、肾功能受损（OR=1.94，P=0.002）、MPV/血小板数比值相关（OR=1.04，P=0.023）。与最低MPV/血小板数比值相比，最高MPV/血小板数比值与AMI后发生卒中显著相关（P=0.014）。

4 血脂

以往研究提示，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低可增加心血管发病危险，Varol等[17]探讨了MPV与低HDL-C的关系，59例低HDL-C（≤35 mg/dl）和56例HDL-C正常者（HDL-C＞35 mg/dl）入选该项研究，分析显示，与HDL-C正常者相比，低HDL-C 患者的 MPV 显著升高［（8.7±0.6）fL比（7.1±0.5）fL，P＜0.01］。Gungoren 等[18]探讨了他汀治疗对MPV的影响，选择261例高脂血症或心血管高危患者和50例对照者，按照患者的胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和心血管危险因素给予阿托伐他汀或瑞舒伐他汀24周。结果显示，与对照组相比，冠心病或伴有高危心血管危险因素者MPV显著升高。他汀治疗24周后，LDL-C显著下降，但MPV水平没有变化。该研究提示，他汀治疗对MPV水平没有影响。

Kucera等[19]也探讨了他汀治疗对MPV水平的影响。40例以往没有接受他汀治疗的高脂血症患者接受阿托伐他汀40 mg/d 12周治疗，结果显示，在基线 HDL-C（r=-0.55，P＜0.01）、TG（r=0.57，P＜0.01）、小而密的低密度脂蛋白胆固醇（sd-LDL-C）（r=0.73，P＜0.01）、载脂蛋白 B（apoB）（r=0.41，P＜0.05）、apoB/apoA1（r=0.52，P＜0.01）和血浆致动脉指数（AIP）（r=0.61，P＜0.01）与 MPV 呈强相关。用阿托伐他汀治疗12周后，只有在强的降脂作用下MPV才有改变。以上的两项研究说明，他汀治疗对MPV影响较小，他汀主要影响脂的代谢，对血小板活性影响有限。

5 心力衰竭和心律失常

Fujita等[20]调查了MPV与左心室肥厚和心功能的关系，分析了1241例住院心脏病患者后发现，MPV与左心室收缩和舒张功能不全均相关。与MPV最低三分位相比，MPV最高三分位发生LVEF＜50%的危险升高 53%（OR=1.53），发生左室肥厚的危险增加3倍（OR=3.74）。另一项研究调查MPV与心房利钠肽（BNP）的关系，入选319例来急诊的患者中190例被确诊为心力衰竭的患者，结果表明，MPV 与 BNP 显著相关（r=0.41，P＜0.01）[21]。

Ocak等[22]调查急诊室上性心动过速（SVT）与MPV的关系。该研究入选了122例有症状的SVT患者、100例无症状的SVT患者及对照组，分析发现，SVT组患者 MPV 显著升高［（9.12±1.22）fL比（8.64±0.89）fL，P＜0.01］。多变量回归分析显示，MPV可独立预测有症状SVT患者的发病（OR=8.497，P=0.012）。冠状动脉搭桥手术（CABG）后发生心房颤动（AF）可增加住院天数和不良临床预后。Saskin等[23]对接受CABG治疗的1240例患者进行分析，结果显示，CABG术后AF发生率为25.8%，发生AF的患者MPV显著升高（P=0.0001），术后发生脑神经事件和死亡的患者MPV显著升高。MPV可独立预测CABG治疗术后AF的发生。

一项研究探讨了MPV与慢性AF患者发生血栓事件的关系。114例慢性AF患者按是否发生血栓事件分成2组，分析发现，发生血栓事件的慢性AF患者MPV显著升高。相关性分析显示，慢性AF患者的MPV与左房直径、D2聚体和高敏C反应蛋白（hs-CRP）呈正比。在ROC分析中，以MPV=10.5 fL判断发生血栓事件的敏感度是77.5%，特异度是78%。MPV＞10.5 fL与发生血栓事件显著相关（OR=3.1，P=0.000）。该研究结果提示，MPV 可预测慢性AF患者发生血栓栓塞事件。MPV是炎症和血栓的一个潜在的标志[24]。上述临床证据提示，MPV可预测心力衰竭和心律失常的发生。

6 其他

Kurisu等[25]探讨了主动脉瓣狭窄（AVS）患者MPV与左心室几何形状的关系。该研究入选了75例AVS患者和基线与其匹配的38例对照者，分析显示，与对照组相比，AVS患者MPV升高［（10.57±1.05）fL 比（9.72±0.66）fL，P＜0.01］；MPV 与跨瓣最大压力梯度呈正相关（r=0.35，P＜0.01），MPV 与AVS患者左心室几何形状无关。Arican等[26]采用血管造影的方法评价MPV与外周血管病（PAD）的关系，1386例接受外周血管造影并诊断为双下肢PAD患者参加该项研究，结果显示，与外周血管正常者相比，PAD患者MPV无显著改变。该研究提示，使用MPV对PAD患者进行危险分层不实用。

一项研究探讨MPV/血小板数比值预测A型主动脉夹层院内合并症和长期死亡率的关系。该项单中心前瞻性队列研究入选了106例发病在12 h内被送到医院的Stanford A型急性主动脉夹患者，按照MPV/血小板数比值=7.49将患者分成比值高组和比值低组，结果显示，平均随访570 d，与比值低组相比，比值高组院内合并症明显升高（P＜0.05）。多变量回归分析显示，MPV/血小板数比值与全因死亡危险成正比；不管是保守治疗还是手术治疗，MPV/血小板数比值升高使Stanford A型急性主动脉夹患者全因死亡的危险升高近3倍（HR=2.80）[27]。

7 小结

根据现有的临床证据，采用MPV可及早发现和识别氯吡格雷抵抗，从而对氯吡格雷抵抗患者进行强化抗血小板治疗，降低ACS和接受PCI治疗患者的死亡危险。住院时的MPV与接受择期PCI患者发生MACE无关，但可预测糖尿病接受择期PCI患者的死亡危险。MPV可作为预测PCI术后的一个指标，其对心脏死亡的预测力度强于心脏受损和心力衰竭。MPV水平越高心功能Killip分级越高。MPV与CSF相关性研究的临床证据结果不一致，说明CSF发病机制较复杂，除血小板活性外，炎症、尿酸可能均与CSF相关。与最低MPV/血小板数比值相比，最高MPV/血小板数比值与AMI后发生卒中显著相关。他汀治疗对MPV影响较小，他汀主要影响脂代谢，对血小板活性影响有限。MPV可预测心力衰竭和心律失常的发生。MPV是血小板活性和机体内血小板是否被激活的一个标志，代表机体内血栓发生和血栓前状态。测定MPV方法简单易行、廉价方便、可重复，不需要增加大型的仪器设备，特别适合我国的国情。

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