赵文霞教授应用外治法治疗肝硬化的学术思想初探

顾亚娇 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科 (河南 郑州， 450000)

肝硬化是一种慢性进行性弥漫性的肝脏病变,临床上易引起消化道大出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症,且具有难以逆转的特点,治疗上往往颇为棘手。中医归属为“鼓胀”,“单腹胀”,“积证”,“虚劳”等范畴。中医外治法源自数千年的临床积累,有着简、便、廉、验之特点,在肝硬化及相关疾病的治疗上具备一定优势。目前治疗肝硬化的外治方法包括中药敷脐疗法、中药灌肠疗法、中药离子导入、针刺、灸法、肝病治疗仪等。赵文霞教授根据自己丰富的临床经验，应用脐火疗法治疗肝硬化引起的黄疸(阴黄)、中药直肠滴入治疗肝硬化引起的肝性脑病、中药敷脐疗法治疗肝硬化顽固性腹水、督灸铺灸治疗肝硬化导致的免疫功能低下等外治方法，在临床应用中取得一定疗效。现将赵文霞教授应用上述外治方法治疗肝硬化的学术思想做一个总结和初探。

1 理论基础

外治法是中医特色治疗手段之一，是运用非口服药物的方法,通过刺激经络、穴位、皮肤粘膜、肌肉、筋骨等以达到防病治病目的一种传统医学特色疗法。中医药外治疗法积累形成了深厚的理论基础和极为丰富的临床经验。清代著名医家吴师机的《理瀹骈文》提出“外治之理，即内治之理；外治之药，亦内治之药，所异者，法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”徐大椿曰“人之疾病，由外以入内，其流行于经络脏腑者，必服药乃能驱之；若其病既有定所，在皮肤筋骨之间可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”

赵老师认为肝硬化的病因病机为本虚标实，肝脾肾亏虚为本，气、血、水博结为标，且“血瘀”贯穿疾病发生、发展的始终。《灵枢·百病始生》指出:“正气存内，邪不可干；邪之所凑,其气必虚。”正气虚弱，血行不畅，气血搏结，气血瘀滞，痹阻肝络而致病，病久凝结成块而致肝脾肿大。《金匮·脏腑经络先后病脉症》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝病疏泄不利，气滞血瘀，进而横逆乘脾，致脾运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病久及肾，肝肾同源,子病及母，致肾关开阖不利，水湿不化，则出现胀满甚，其类似现代医学的肝硬化腹水。《太平圣惠方》：“夫水气心腹鼓胀者，由脾肾二脏俱虚故也。脾主于土，肾主于水，土能克水，今脾胃虚弱，不能制于水，使水气停聚在于腹内，故令心腹鼓胀也”。脾病则不运化水湿,故清阳不升,浊阴不化,逆而上扰清窍,而出现性格及行为的异常，甚至诱发“肝厥”其类似现代医学的“肝性脑病”。肝胆互为表里，胆汁来源于肝之余气,胆汁的正常排泄和发挥作用,有赖于肝的疏泄功能正常。若肝失疏泄,胆汁排泄不利,胆液不循常道，外溢肌肤、下注膀胱，则现目黄、肤黄、小便黄。即是现代医学的黄疸。

2 外治法的临床应用

赵文霞老师在治疗肝硬化方面，师于古而不拘泥于古，结合现代医学的检查手段，对患者进行望闻问切的详细询问病史，结合四诊合参，对患者进行辨证辨病的治疗，不但应用了现代化的诊疗设备，而且把具有中医特色的治疗方法发挥的淋漓尽致。

2.1 脐火疗法 脐火疗法是脐疗和火疗相结合的一种方法，通过“脐”、“火”、“药”、“蜡”四者共同协同作用，而达到祛湿退黄，健运脾胃治疗疾病的目的。脐是人体经脉的特殊部位，为任脉神阙穴，又为冲脉经过部位。任脉统全身之阴，督脉司周身阳气，任督经气相通，与冲脉一源三歧，内连五脏六腑，外合筋骨皮毛，故有“脐为五脏六腑之体，元气归藏之根”之说。脐火疗法就是借助于脐(神阙穴)，把药物以不同的途径、进入体内，达到治疗作用。韩捷等报道脐火疗法可以改善肝硬化阴黄患者的乏力、胁痛、纳差、腹胀的症状，还能降低肝硬化患者的总胆红素水平[1]。赵老师把《理瀹骈文》中治疗肝硬化黄疸的方法，进行理论创新，规范操作流程，把从蜡筒、蜡线的制作，药物的用量，药饼的大小，药物的厚薄，到整个治疗操作过程，都进行严格的精细化，标准化，规范化。克服了中医不能量化的缺点。不但把脐火疗法应用于肝硬化黄疸的治疗，而且又通过临床验证，把脐火疗法应用于脾肾阳虚型肝硬化腹水的治疗，这就扩大了脐火疗法主治疾病的范围，同时也为临床治疗肝硬化腹水提供一种新的治疗方法。

2.2 中药灌肠疗法 临床中一些肝硬化患者，由于并发消化道大出血，肝性脑病及顽固性腹水等一些并发症，因患者不能配合服用中药或因中药苦味不能饮用时，赵老师联想到吴师机大家的名言“外治之理，即内治之理；外治之药，亦内治之药，所异者，法耳”。赵老师根据患者的症状、病情开出适合患者的中药汤剂，嘱浓煎200ml ,通过中药直肠滴入的方法，把中药灌入肠道内，让中药通过直肠粘膜达到体内进行吸收利用。药物通过直肠吸收后，一是通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉，绕过肝脏直接进入大循环，既防止和减少药物在肝脏中发生变化，又避免了胃和小肠对药物的影响；二是通过直肠上静脉，经门静脉进入肺脏代谢后，再循环至全身；三是通过直肠淋巴系统吸收后，通过乳糜池、胸导管进入血液循环。祖国医学认为：肺与大肠相表里，直肠吸收药物后，通过经脉上输于肺，通过肺的宣发作用输布全身，从而达到治疗目的。由此可见，中药直肠滴入是一种根据传统医学理论与现代科学实践相结合的一种全新观念的绿色疗法，它对患者无痛苦、作用快、疗效高、毒副作用少、操作方便、费用低廉。中药直肠滴入不但有利于药物治疗作用的发挥，也突出了中医辨证论治的特点，而且利用的是外治的方法。何润明等[2]报道通过中药灌肠不但能改善肝硬化的腹部症状，而且也能改善患者活动能力及情感焦虑，提高患者的生存质量。

2.3 中药敷脐疗法 在肝硬化腹水方面，赵文霞教授有自己独特的经验疗法，赵老师认为如果轻度的肝硬化腹水一般采用常规治疗措施就可以为患者缓解症状。如大量腹水或顽固性腹水，通过常规治疗，或者放腹水治疗不能缓解症状者，或者病情缓解后又很快复发者，赵老师就应用中医特色治疗方法，一般采用联合方法，如穴位贴敷联合红外线照射、中药敷脐结合艾灸治疗等等。临床中应用最多的为中药敷脐疗法，赵老师根据患者病情，通过四诊合参，结合自己的临床经验开具出适合患者病情的中药，中药具有很强的渗透作用，这样配合神阙穴，才起到治疗作用。且敷脐疗法在肝硬化腹水治疗中有着悠久历史，疗效确切。机理一：脐乃“神阙”穴，敷脐可疏通经脉，推动气血运行；机理二，脐部表皮角质层最薄，无脂肪组织，和筋膜、腹膜直接相连，利于药物的透皮吸收，脐下腹膜有丰富的静脉网，药物透脐后，直接扩散到静脉网或腹下静脉分支而进人体循环，所以吸收快； 机理三，肝硬化时门脉压力增高，侧支循环开放，脐周静脉怒张，更有利于药物通过该侧支循环进入血液。田凌云等报道消胀灵穴位贴敷可以改善肝硬化腹水患者的症状、体征及24h尿量[3]。穴位贴敷疗法是以中药经络学说为理论依据，把药物研成细末，用介质调成糊状，贴敷在神阙穴上，是利用穴位的刺激与调节，以及药物的直接吸收起作用的，是治疗疾病的一种无创疗法。穴位贴敷的治疗方法避免了腹水患者胃纳较差，服用不便，具有良好疗效，可以在临床中广泛开展应用。

3 讨论

赵老师在临床及教学中一直强调中医外治法要以整体观念和辨证论治为理论基础。外治与内治一样,例如穴位贴敷治疗肝硬化腹水的临床研究，只有明确病变的阴阳、表里、虚实、寒热,把握病证的标本、轻重、缓急才能正确的施治和遣方用药。药物在相应部位吸收进入体液,通过经脉气血输布五脏六腑、四肢九窍,进而发挥其药理作用。药物透皮吸收可避免胃肠道刺激、肝脏的“首关效应”,以及药物半衰期短、须多次给药等缺点,且具有给药方便、消减药物浓度峰谷现象等优点。吴师机指出:“外治必如内治者,先求其本。本者何？明阴阳,识脏腑也。”

赵文霞教授能够在临床中承古创新、古法新用，通过一些中医特色治疗方法，结合现代医学的研究，达到了数法并用，提高了中医外治法治疗肝硬化的临床疗效，利于肝硬化及并发症患者病情的恢复。