健脾化痰理论在非酒精性脂肪性肝病中的研究进展*

哈明昊 吴建秋 唐东旭

上海市第七人民医院感染性疾病科 (上海， 200000)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。祖国医学的医典古籍之中并无脂肪肝的明确定义，常归于“肝积”、“肝痞”等病名。部分医家认为脂肪肝的发生与不良生活习惯、饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，化湿生痰有关。“自古肥人多痰湿”，笔者拟从脾虚、痰湿角度分析本病，从健脾化痰理论综述其在非酒精性脂肪性肝病中的基础及临床研究进展。

1脾虚、痰湿之首见《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”皆说明情志内伤，易致肝郁气滞，久则郁而化火、耗气伤阴，而发痰凝血瘀之变。《素问·刺热论篇》云：“热病者，……胁满痛”。《兰室秘藏·中满腹胀》：“脾湿有余，腹满食不化”。说明湿热皆可致病。痰饮一词首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。痰，古同“淡”，是指和水一类可以“荡涤流动”之物。张仲景同时提出“病痰饮者，以温药和之”。《存存斋医话稿》云“痰属湿，为津液所化。盖行则为液，聚则为痰，流则为津，止则为涎……”《景岳全书·杂症谟》“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。

2脾虚、痰湿的基本病因、病机肝、脾功能失常是脂肪肝发病的始动因素，肝郁脾虚是基本病机，而痰、湿、瘀、热是其进展的表现形式。《金匮要略》有云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”点明肝与脾的密切关系。肝司疏泄，若情志不畅而至肝郁，使肝失其疏泄之司，气血不和而成积聚。《古今医鉴·胁痛》：“胁痛者，……或痰积流注于血，与血相搏，皆为痛……治之当以散结顺气，化痰和血为主。”李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中认为，脾胃是后天之本，气机升降之枢纽，脾胃升降浮沉的变化体现了“天地阴阳生杀之理”。《血证论·脏腑病机论》所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”痰湿的形成，与肝脾肾三脏虚衰关系最为密切，尤其是脾气虚损。《证治准绳》云：“脾虚不能分清浊，停津留液而生痰”。脾主运化，主要指脾主运化水液，脾为水液升降输布的枢纽，在水液升降布散运动中起重要作用，维持水液代谢平衡，若脾运化功能失常，必致水液在体内停聚而水湿痰饮等物。

王灵台提出“脾虚痰阻是本病的重要病机，健脾化痰是治疗之大法”[3]。李今垣等[4]认为本病的发病原因是由于肝郁气滞、脾肾两虚，病机是本虚而标实、痰瘀互结，肝脉受损。高月求等[5]认为本病由久病体虚、饮食失调、情志不畅所致，病理因素为气滞血瘀、痰湿蕴结，病位主要在肝，与肾、脾、胃等脏腑关系密切。病机为气血阻滞、痰湿蕴结，从而影响了肝脏的主要生理功能。王长洪认为气机郁滞是脂肪肝发病过程中最为重要的病理机制，其病位在肝，与脾、胃关系密切[6]；仝小林认为膏脂、酒浊内蕴为其根本病因，而表现为气机郁滞、血脉凝结，积聚形成，脏腑则表现为肝热、胃热、肺热、肠热，或肝胃俱热、胃肠俱热等，形成中满内热的核心病机[7]。

综上所述，本病的病位在肝，与脾、肾相关。肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊内结，瘀血阻滞，而最终形成湿、痰、瘀互结，痹阻于肝脏脉络，是本病病机演变的基本规律。

3基于健脾化痰法论治非酒精性脂肪性肝病的临床研究

3.1自拟方剂的临床研究周滔等[8]将335例轻、中、重度非酒精性脂肪肝患者随机分为2组，治疗组178例予调肝理脾法(药物组成：茯苓、白术、炒山药、醋柴胡、郁金、茵陈、虎杖、水红花子等)治疗，对照组157例予水飞蓟宾胶囊治疗。发现治疗组能有效减轻肝脏脂肪变性，且对重度患者肝功能，以及中、重度患者中医症候的改善均优于对照组。张喆等自拟加味三香汤(木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陈皮、白术、山药、焦槟榔)，中度脂肪肝患者在基础方上加佩兰、陈皮、半夏等健脾、祛湿、化痰；对于重度脂肪肝患者自拟景天护肝方(红景天、淫羊藿、丹参、郁金、决明子、虎杖等)为主加减，起到补脾肾，化瘀浊的功效[9]。

谢晶日教授在治疗该病方面主张实邪中阻，当遵“实者泻之”之意，然“痰之成，本在脾”，故应兼顾补虚。临证时以化痰祛瘀为先，兼顾疏肝健脾，据此自拟基础方：化痰降脂方，药物组成：柴胡、茯苓、泽泻、猪苓、龙胆草、决明子、大黄、厚朴。以胁痛为主诉者，加强理气药物的应用，常选用佛手、乌药、川楝子等；气滞重而痛甚，可选用理气活血药物；瘀重而刺痛明显，加强活血化瘀止痛之力；疲劳乏力明显者，加用益气健脾药物；恶心厌油腻，口干口苦属肝胆湿热者，常加用清利肝胆湿热药物；纳差、嗳腐属食积不化者，加用脾消食和胃药物；口干口渴属肝胃阴虚者，予一贯煎加减，常选用药物如沙参、麦冬、石斛、天花粉滋养阴液[10]。李刚等[11]采用健脾补气祛瘀化痰汤(白术、薏苡仁、泽泻、白芥子各15 g，丹参、柴胡各10 g，山楂25 g，决明子30 g，郁金、何首乌、海藻各20 g，)治疗NAFL患者84例，总有效率为95．24%。李进等[12]选用自拟降脂护肝方(茵陈、丹参、炒决明子、焦楂曲等)治疗非酒精性脂肪肝30例，结果显示，相较对照组和治疗前，患者肝脏彩超评分、血清SOD水平均有显著提高。王凌云[13]以自拟方(荷叶、生山楂、莱菔子、白术、茯苓、柴胡、枳实、郁金、丹参、川芎、虎杖、归尾等)治疗肝郁脾虚型脂肪肝60例，结果提示中药健脾化痰祛瘀法治疗优于口服水飞蓟宾胶囊组患者。王静等[14]予以健脾化浊法的自拟方(党参、柴胡、砂仁、白术、泽泻、夏枯草、生山楂、薏苡仁、荷叶等)治疗，结果显示中药治疗组总有效率为97.5%。

3.2经典方剂的临床应用刘海燕[15]以治疗组采用加味涤痰汤治疗非酒精性脂肪肝，结果显示治疗组总有效率为94.6%，对照组总有效率为73.4%。冯红英[16]用二陈汤治疗非酒精性脂肪肝病126例，其中治疗组63例患者中，显效49例(77.8%)，有效10例(15.9%)，无效4例(6.3%)，总有效率93.7%。吕莉群[17]使用龙胆泻肝汤加减治疗脂肪肝60例，显效31例，有效22例，结果表明，总有效率为88.3%。石安华等[18]应用活血化瘀法之膈下逐瘀汤和健脾益气法之参苓白术散对早期脂肪肝大鼠进行对比干预，研究表明两法均可改善光镜和电镜下大鼠肝脂肪变性程度，但活血化瘀法效果更明显，且作用效果随着时间延长而增强。邱根全等[19]通过研究小柴胡汤对高脂饲料非酒精性脂肪肝大鼠模型的治疗作用发现，小柴胡汤组的大鼠体质量及肝脏湿重下降明显(P<0.05)，大鼠血清ALT、AST、TC、TG水平显著降低(P<0.05)，大鼠肝脏组织TC、TG 水平显著降低(P<0.05)。 薛欣等[20]从内质网应激及其调控与脂质合成相关的 SREBPI 通路的角度研究逍遥散防治大鼠肝细胞脂肪变性的分子机制发现，逍遥散组的肝指数，ALT、AST 水平及 TG 含量明显降低；病例 HE 染色显示，逍遥散组肝脂肪变性明显减轻；RT-PCR和 Western blot 结果表明，逍遥散组 GRP78 分子、SREBPI mRNA 及部分生脂相关酶 mRNA 的表达低于模型组。宋清武[21]等通过整理研究，发现中医复方治疗非酒精性脂肪肝，多选用具有健脾、行气化湿、活血化瘀等功效的传统方剂，作为研究要点，如越鞠丸、二陈汤、桃红四物汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤等代表性方剂。

4结语非酒精性脂肪肝，责之于“肝、脾、肾”；过食肥甘，情志失调，劳逸失度，脾肾亏虚，他病迁延等多种原因，可造成肝失疏泄，脾失健运，肾脏亏虚，痰湿内蕴，瘀血阻滞，痰瘀互结，痹阻肝络，而形成肝脏组织的脂肪变性。总之，脂肪肝病因虽然多端，但其病机总以肝脾功能失调为本，痰浊、瘀血为标。故脂肪肝的治疗当疏肝健脾为先，临症辅以祛湿化痰、活血化瘀等治法，从而达到综合治疗脂肪肝的疗效。本文主要从健脾化痰思想的基本病因病机，临床应用等方面进行综述总结，以期进一步总结健脾化痰思想防治非酒精性脂肪性肝病的研究进展，为更广泛的临床应用提供借鉴。